Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.
Det var nästan 3 år sedan jag började gå igenom sjätte kapitlet, så det är verkligen hög tid att sätta punkt. Sjätte kapitlet handlade om psykoterapi och läkemedel – båda stora och komplexa ämnen som behövde studeras lite extra innan jag kunde sammanfatta Van Ripers text med värdighet. Kapitlet tog också upp gruppterapins roll i stamningsbehandling. Det finns mycket att säga om alla dessa ämnen, så det här blir ett långt och spretigt inlägg.
Psykoterapi
Är psykoterapi bra behandling för personer som stammar? Sådär, skulle man kunna säga. De behandlare som förespråkat psykoterapi som stamningbehandling har vanligtvis gjort det med antagandet att stamning är ett symptom på en underliggande psykisk sjukdom eller störning. Men stammare är inte mer psykiskt sjuka än andra. Det är inte typiskt för stammare att vara drabbade av ångest, depression, fobier, manier, tvångssyndrom och så vidare. Inte heller finns det någon speciell personlighetstyp som är typisk för stammare.
Kan man då helt avfärda psykoterapi som stamningsbehandling? Nej, inte riktigt. För även om det man kan behandla med psykoterapi bara är konsekvenser av stamningen, så kan det ändå vara nyttig behandling. Många av oss bär på ett tungt bagage av nederlag, besvikelser och sorg över orealiserad potential. Självklart kan det vara nyttigt att få prata av sig med någon som kan hjälpa en att samla tankarna, som kan bryta destruktiva rundgångar och utveckla mer konstruktiva tankevanor. Dessutom är ju stamningen ofta förknippad med förväntningar, ångest (inför talsituationer), självkänsla och självförtroende och annat som ligger på psykologernas bord. Det borde alltså finnas möjligheter för psykoterapin att göra nytta för stammande.
Van Riper skriver på flera ställen att psykoterapi brukar få stammare att känna sig mer tillfreds med sig själva och med sin stamning, men att graden av stamning ändå brukar förbli rätt oförändrad. Denna observation stämmer bra med den moderna synen på stamning som ett neurobiologiskt betingat fenomen. Om utgångpunkten är att stamningen är psykologisk, borde man ju också se resultat av den behandling som finns mot låg självkänsla, inre konflikter, tvång, bortträngda minnen – eller vad det nu är man vill knyta stamningen till.
Dagens stamningsbehandling hos logoped har många psykoterpeutiska inslag men utgångspunkten är en annan, både i fråga om förklaringsmodell och behandlingsmål. Vad stamningen beror på lämnas ofta därhän och förväntningarna på en minskad stamning hålls realistiskt låga. Istället handlar det om att lära sig leva med stamningen och minimera dess effekter i vardagen. I brist på en verksam behandling blir logopedens roll att få den stammande att komma över sina självpåtagna begränsningar, att komma vidare i livet trots sin stamning. Det man inte kan förändra gör man ju bäst i att acceptera, men det arbetet är ofta en lång process och det kan vara bra att få hjälp med att reda ut exakt vad det är man accepterar.
Stamning som något vi gör
I genomgången av psykoterapier återkom jag till Wendell Johnson. Johnsons ide om stamning – att stamning är något vi gör, inte något som händer – är bekvämt från behandlarens synvinkel. Man anklagar indirekt den stammande för att göra fel och föräldrarna för en dålig uppfostran. Samtidigt har idén också en stark dragningskraft på stammande genom att erbjuda ett hopp om förbättring; om man bara gör fel kan man ju lära sig att göra rätt.
Om Johnson hade levt idag skulle han hittat sina anhängare inom NLP. Det skrivs än idag böcker om hur man kan komma över sin stamning genom att ”programmera om sig”. Tankens kraft må vara stark, men de flesta behöver nog mer än nya tankestrategier för att hantera en i grunden neurologisk-motorisk störning.
Jag har förstås själv lockats av tanken att min stamning mest av allt är ett inlärt beteende och att jag kan lära mig prata på ett sätt som inte framkallar stamning. Men idag är jag mer skeptisk. Visst finns det en stor andel inlärning i stamning. Jag har säkert själv saker jag gör som är direkt kontraproduktivt när jag försöker få fram orden. Men denna felinlärning har inte uppstått ur intet. Den är en konsekvens av något annat, nämligen min medfödda eller tidigt förvärvade tendens att fastna när jag ska prata.
Förr tänkte jag mig ofta att detta anlag för stamning med tiden blir oväsentligt – att det är andra saker (inlärda saker) som håller stamningen vid liv i vuxen ålder. Då skulle Johnson och hans anhängare kunna ha rätt i att stamning är vad vi gör när vi försöker undvika att stamma. Men i en strävan att söka den enklaste förklaringen har jag har ändrat uppfattning. Jag tror inte längre att det är felinlärning som håller stamningen vid liv. Jag tror inte – som Van Riper ibland sa – att stamningen med tiden blir sin egen orsak. Jag tror att anlaget även i vuxen ålder är stamningens omedelbara orsak. Jag tror det är samma grundläggande mekanism som utlöser min stamning idag som när jag började stamma.
Idag skulle jag säga att min stamning är något som händer mer än något jag själv framkallar. Inlärda tankar, känslor och beteenden kan förvisso trigga igång eller förvärra stamningen, men de är inte stamningens orsak.
Relationer är som psykoterapi
Van Riper nämner också hur intima relationer kan påverka stamningen. Själv levde jag länge i en naiv förhoppning att en flickvän skulle ge mig det bästa dagens stamningsbehandling har att erbjuda: omtanke, stöd och regelbunden talträning i vardagen. Men själv har jag inte upplevt någon förbättring i mitt tal av att leva i en relation. Varken det allmänna välbefinnandet av att vara tillsammans med någon, eller känslan av att bli accepterad trots mitt handikapp har lett till ett förbättrat talflyt. Jag stammar ungefär lika mycket med min flickvän som med andra och upplever inte att stamningen har blivit bättre med åren vi varit tillsammans. Om jag bara utgår från mig själv blir slutsatsen att relationer har samma effekt som psykoterapi: verkningslös mot stamningen, men bra för stammaren!
Medicinering
Läkemedel är kanske så nära vi kommer en riktig behandling mot stamning idag, om man med riktig menar att behandla orsaker snarare än symptom. Men som vi såg finns det flera tunga skäl till att mediciner inte används mer i stamningsbehandling. Det mest uppenbara är förstås att det inte finns någon godkänd medicin för stamning – alla mediciner som prövats i stamningsbehandling är utvecklade för helt andra diagnoser.
Dessutom är de flesta av de läkemedel som visat sig effektiva mot stamning förknippade med en rad bieffekter. Bieffekter uppstår på grund av att delar av läkemedlet tas upp av receptorer som det inte var avsett för. Det är en generell problematik med läkemedel; de vimsar runt i hela kroppen och fastnar lite här och där, även där de inte ska vara. I ett TED-föredrag beskriver hjärnforskaren David Anderson problemet med dagens psykofarmaka så här:
These drugs have so many side effects, because using them to treat a complex psychiatric disorder is a bit like trying to change your engine oil by opening a can an pouring it all over the engine block. Some of it will dribble into the right place, but a lot of it will do more harm than good.
Framtiden för läkemedel som behandlingsform
Finns det då någon väg framåt för läkemedel som behandlingform för stamning och andra neuro-motoriska besvär? Går det att göra läkemedlen mer träffsäkra? Jodå, framtiden för läkemedel ser faktiskt väldigt ljus ut. När praktiskt taget alla andra former av stamningsbehandling tycks ha nått vägs ände, framstår läkemedel fortfarande som en behandling med viktiga innovationer framför sig.
En av dessa innovationer kallas rational drug design, eller drug design kort och gott. Förhoppningen är att kunna skapa optimerade läkemedel utan bieffekter genom att designa dem från grunden, molekyl för molekyl. Fram till idag har utveckling av nya läkemedel oftast varit detsamma som utveckling av gamla. Man utgår från ett befintligt preparat och modifierar det så att det fungerar ännu bättre, eller lika bra med mindre biverkningar. Men med dagens ingående kunskap om kroppens funktioner på cellnivå börjar det bli möjligt att designa läkemedel som med stor precision gör exakt vad man tänkt sig och inget annat. Man lämnar dagens tidskrävande och dyrbara trial-and-error-metodik och utgår istället från vad som är känt om de receptorer man vill att läkemedlet ska binda till.
En annan revolution i görningen är personanpassad medicin, speciellt det som på engelska kallas pharmacogenomics. Det handlar om att skräddarsy ett läkemedel efter en individs unika arvsanlag. Effekter och bieffekter av ett preparat varierar alltid från person till person och en stor del av förklaringen ligger i personernas genetiska variation. Kostnaden för att läsa igenom en persons DNA-sträng har sjunkit från en miljard dollar för 10 år sedan till mindre än tusen dollar idag. Med den prisnivån kan man börja ta hänsyn till patienternas genetiska variationer (givetvis i den mån dessa variationer är kartlagda och beskrivna).
Dessa båda innovationer – rational drug design och pharmacogenomics – ger helt nya förutsättningar att behandla komplicerade neurologiska sjukdomar och besvär med piller. Om de nya förutsättningarna räcker för att behandla även stamning finns det nog ingen som kan svara på idag. Forskarna behöver först komma fram till vad som händer i hjärnan när vi stammar, och då menar jag in i minsta detalj. Man behöver också identifiera hur olika stammare skiljer sig åt genetiskt för att kunna erbjuda personanpassade läkemedel.
Allt detta är förstås sett på mycket lång sikt (decennier) och kommer kanske inte dagens stammare till del. Men det är ändå värt att glädjas åt att en så etablerad behandlingsform som läkemedel fortfarande har så stor förbättringspotential. På kort sikt handlar det fortfarande om att pröva sig fram bland de preparat som visat sig bita på stamning.
Gruppterapi
Känslan av att vara en bland många kan vara nog så viktig. Joseph Sheehan säger det så här i citatet jag återgav tidigare:
The discovery that you are not alone, that your experiences are shared and sharable with others like you, can be in itself enormously therapeutic. Particularly is this true if the group is used as a springboard to action.
Sheehans idéer om stamningsbehandling i grupp inspirerade bland andra Dave McGuire, vars behandling jag själv har stor erfarenhet av. I min serie om McGuireprogrammet berättade jag om hur steget från behandling till verklighet blir större om behandlingen bedrivs i grupp. Gruppen skapar en övertro på vad som är möjligt, som man sedan tvingas revidera när man återvänder till verkligheten utanför gruppen.
Av det skälet förespråkar jag idag enskild behandling mot stamning. Om grupper används ska man åtminstone inte förlita sig på gruppdynamiken. Att använda gruppdynamik som en ”booster” för att komma över trösklar tror jag inte leder till några bestående förbättringar i talet. Grupper kan däremot användas vid föredrag och andra strukturerade aktiviteter.
Självhjälpsgrupper och vårdgivare
I inlägget om självhjälpsgrupper berättade jag bland annat om föreningslivet kring stamning. Stamningsföreningarna är en outnyttjad resurs för vårdgivare. Från föreningarnas sida önskar man att vårdgivarna skulle söka mer kontakt, eller mer aktivt våga hänvisa till föreningarnas verksamhet. Men trots en stående inbjudan från många föreningar händer det sällan att logopeder eller logopedstudenter själva dyker upp på föreningarnas aktiviteter, om man inte aktivt bjuder in dem.
I USA har vissa föreningar löst det genom att helt enkelt flytta aktiviterena till närmaste logopedmottagning. I bästa fall skapas ett meningsfullt utbyte mellan föreningsmedlemmar och lodopeder. Logopederna får tillgång till medlemmarna som försökskaniner och intervjuobjekt, och medlemmarna får tillfälle att talträna med logopeder. I Stockholm skulle det innebära att vi skulle ha våra tisdagsträffar på logopedmottagningen på Danderyds sjukhus eller Karolinska.
Ett annat sätt att minska klyftan mellan vårdgivare och vårdtagare är att se till att de som ska behandla stamning kan något. Som jag beskrev i avsnittet om självhjälpsgrupper verkar det vara lite si och så med kunskaper om vuxenstamning hos nyutexaminerade logopeder. Med det lilla utrymme som ges stamning i dagens utbildning, kan man fråga sig om logopedlegitimationen räcker för att intyga förmågan att behandla stamning. Stamning har väldigt lite att göra med sväljproblem, läspning, dyslexi och allt annat en logoped förväntas kunna behandla. Dessutom är det en diagnos vars symptom lätt misstolkas på olika sätt, så kunskapen om stamning är helt avgörande för att skapa förtroende mellan behandlare och patient. Ett förslag som har rests i USA är att införa en informell licens eller certifiering för att behandla just stamning. Jag tror inte det kommer att hända, men det är en bra idé.
Därmed är genomgången av sjätte kapitlet klar, och med detta har jag förhoppningsvis täckt in all behandling fram till 1973 och lite till. Nästa kapitel handlar om måttet på framgång och prognos.
Stamning 