Stamning

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Den sydafrikanske läkaren Joseph Wolpe är en av frontfigurerna i beteendeterapi. Speciellt känd är han för sitt arbete inom fobier och desensibilisering. I mitten av förra seklet formulerade han en tes om hur man bäst behandlar fobier och andra ångestrelaterade besvär, som han kallade för the principle of reciprocal inhibition:

If a response incompatible with anxiety can be made to occur in the presence of anxiety evoking stimuli it will weaken the bond between these stimuli and the anxiety responses.

Med andra ord, om man kan frammana en reaktion som är oförenlig med ångest i en annars ångestframkallande situation, kommer sambandet mellan situationen och ångesten att avta. Det låter ju vettigt, men vad finns det för reaktioner som är oförenliga med ångest? Känslan av lugn och avslappning är en sån reaktion. Är man lugn och avslappnad kan man inte samtidigt ha ångest eller vara nervös.

Översatt i behandling kan det innebära att man visualiserar otäcka saker under djup avslappning. Kombinationen av avslappning och ångestframkallande sinnesbilder borde ju teoretiskt minska rädslan, eftersom avslappningen förhindrar att situationen utlöser en ångestreaktion. Wolpe ansåg att denna tillvänjning bör ske gradvis, i små steg, och kallade därför sin metod för systematisk desensibilisering.

Behandlaren och patienten börjar med att tillsammans skriva ner en lista på skrämmande situationer och sortera dem i stigande svårighetsgrad. Sedan får patienten, under djup avslappning föreställa sig dessa situationer, en efter en, så verklighetstroget det går. Om en situation utlöser ångest, går man tillbaka till en tidigare situation, eller utökar antalet steg från den lättare till den svårare situationen. Så arbetar man sig systematiskt igenom alla situationer tills patienten inte uppvisar några ångestsymptom ens i de svåraste situationerna. Många terapeuter brukar efterhand ersätta sinnesbilderna med motsvarande verkliga upplevelser.

Wolpe och hans efterföljare hade störst framgång vid behandling av fobier, men metoden användes också på stammande, om vilka Wolpe skrev så här:

Close questioning reveals that the stutterer’s problem occurs when he is anxious. […] The greater the anxiety, usually, the worse the stuttering is. Once we find the cause of the anxiety we can treat it just as though it had revealed itself as a phobia.

Det visade sig dock att stamning bjöd på några speciella utmaningar. Van Riper citerar en terapeut, som försökt behandla stammande med systematisk desensibilisering:

[…] there seems to be an all-or-none effect such that if the dreaded blockage occurs, perception of producing the non-fluency can elicit additional anxiety and further blockage; thus, difficulty on a nominally easy item may trigger emotional arousal disproportionate to the external speaking situation the patient imagines.

Stamning föder stamning, vilket gör att symptomen ofta är oproportionerligt svåra i förhållande till situationen. Som stammare vet man inte på förhand hur svår situationen kommer att bli, och det gör det svårt att sortera situationerna i svårighetsgrad. Van Riper betonar dessutom att rädsla för stamning, till skillnad från de flesta fobier, är verklighetsbaserad:

[…] the fears of stutterers seem to be realistically based on the expectation of the very real punishment of communicative breakdown, and social penalty, and self-derogation, and many other aversive consequenses. They are no more unreasonable or inappropriate than the fear of trying to cross a Los Angeles freeway on foot at 6 P.M.

De få studier som fanns om systematisk desensibilisering mot stamning när Van Riper skrev sin bok övertygande honom varken metodiskt eller resultatmässigt. Han skriver att han i och för sig inte avfärdar beteendeterapi i stamnings­behandling, men han är tveksam till de metoder som bygger på avslappning. Beteendeterapi är dock mycket mer än avslappning och visualisering. I dagens fobiträning verkar man ha tonat ner inslaget av avslappning och arbetar med verkliga upplevelser istället för sinnesbilder.

Andra former av desensibilisering

Desensibilisering behöver varken vara systematisk eller kopplad till avslappning. Det finns andra former av desensibilisering i beteendeterapi som Van Riper inte tar upp, men som jag stött på i McGuireprogrammet.

Flooding är raka motsatsen till systematisk desensibilisering – istället för att närma sig det svåra i små steg, tar man allt på en gång. Tanken är att vi inte kan upprätthålla ett paniktillstånd hur länge som helst, och att vi så småningom finner oss även i en extremt skrämmande situation. Ett exempel på flooding är att med positivt grupptryck tvinga sig att gå ut på stan och fråga om vägen 100 gånger på några timmar. Tro mig, det går lättare i slutet än i början!

Modelling innebär att terapeuten gör det som patienten är rädd för och låter sedan patienten imitera. I McGuireprogrammet motsvaras detta av när nya deltagare ledsagas av en erfaren medlem som demonstrerar hur man pratar med 100 okända människor. Genom att demonstrera att det går och samtidigt prata igenom diverse strategier får den nye deltagaren ett bättre utgångsläge när det är dags att prova själv.

Såvitt jag vet finns det inget som tyder på att flooding skulle ge en mer varaktigt effekt än en gradvis tillvänjning – det är nog snarare tvärtom. Att McGuiremetoden använder sig av flooding beror nog helt enkelt på att behandlingen är begränsad till fyra dagar.

Självhävdelse istället för avslappning

Van Riper nämner också träning i bestämdhet (eng. assertiveness) som exempel på beteendeterapeutiska metoder i stamningsbehandling. Att vara bestämd och självsäker har samma effekt som att vara lugn och avslappnad – båda är oförenliga med nervositet och ångest. Men precis som med lugn och avslappning är det svårt att frammana den rätta känslan när man behöver den.

Kan en fejkad säkerhet tränga undan en verklig osäkerhet? Min erfarenhet är att det går till viss del. Om jag känner mig väldigt ”stamningsbenägen” så kan det faktiskt hjälpa lite om jag sträcker på mig, höjer rösten, sänker tonläget, håller ögonkontakt, vågar använda kroppspråk och så vidare.

Självhävdelse kan också innebära att man intalar sig själv att gå in i en talsituation man annars skulle undvika. Att ta ordet i en diskussion eller be om hjälp i en affär är för mig en form av självhävdelse – även om det inte uppfattas så av omgivningen.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Efter att ha presenterat den vanligaste och mest förutsättningslösa typen av avslappningsövning vänder jag nu blicken mot några alternativa metoder. De flesta av dem kan vi nog se som historisk kuriosa idag.

Sömnterapi

Van Riper berättar att man i Ryssland (som var Sovjetunionen när boken skrevs) länge har tillämpat sömn mot diverse åkommor. Bakom metoden fanns en idé om att stamning (och många andra åkommor som idag förklaras på andra sätt) var tecken på en neuros:

Sleep therapy in Russia is based on Pavlov’s concept of protective and restorative inhibition. In the Pavlovian view, neurosis is the result of overload, the person’s nervous system having been overwhelmed by tasks beyond its power of integration. Sleep therapy therefore is designed to provide the needed protective inhibition so that further breakdown will not occur, and also help restore the person to normal functioning.

I praktiken handlade det om att sova 12-18 timmar om dygnet flera veckor i sträck, enligt ett fast schema. De som inte kunde sova fick sömnmedel. Ryssarna hade enligt egen utsago mycket goda resultat med sin sömnterapi och metoden spred sig till väst. Sömnterapin kombinerades ibland med någon form av talträning under de vakna timmarna. Att viska eller tala överdrivet långsamt och koartikulerat ansågs kunna underlätta övergången till normalt tal.

Kan man sova bort sin stamning? Jag vet själv att min stamning blir värre när jag inte är utsövd och bättre när jag sovit ut, men den effekten är varken särskilt påtaglig eller varaktig. Men vad kan då förklara ryssarnas goda resultat? Förmodligen har man uppmätt effekten på plats, direkt efter behandlingen, istället för att följa upp varje individ några månader efteråt. Det räcker kanske för andra stressrelaterade åkommor, men för stamning är det inte det minsta imponerande att lyckas frammana ett kontrollerat flytande tal i en lugn och stillsam miljö i ett utvilat och avslappnat tillstånd.

Bilden av stamning som en neuros förekommer knappast i dagens forskning och behandling. När man kallar stamning för en neuros menar man att orsaken är en känslomässig konflikt, som kan vara omedveten.

Badterapi

Förutom sömn och systematiska avslappningsövningar finns det flera andra sätt att uppnå ett avslappnat tillstånd. Ett exempel är badterapi, som länge använts i Östeuropa som behandling för diverse åkommor. Badterapin kombinerades oftast med mer konventionell behandling, som andnings- och talövningar, psykoterapi och medicinering. Att spendera tid i stillhet på ett spa har säkert en positiv effekt på stamning, så länge man är i den lugna miljön…

Massage

Ännu ett ryskt grepp på stamning är massage. För ett par år sedan hörde jag den ryska talpedagogen Elena Dyakova berätta om Therapeutic Speech Massage. Metoden riktar sig till barn och är tänkt att användas i kombination med konventionell behandling.

Rolfing är en speciellt hårdhänt typ av massage, som anses kunna korrigera en obalanserad kroppshållning genom att knåda till musklerna enligt ett speciellt system. Första gången jag hörde talas om rolfing var i en intervju gjord av John Harrison. Van Riper beskriver två fall:

Two stutterers who underwent the prescribed ten hours of rolfing reported to us that not only had they achieved relaxed and balanced tonicity of the whole body which made it impossible to stutter severely but also they experienced some profound emotional upheavals which were evidently cathartic. They reported a marked decline in the severity of their stuttering due to the looseness and relaxation of the general body musculatures. Some reduction in frequency was also experienced.

Van Riper misstänker, liksom jag själv, att den förbättrade kroppshållningen kan ge en känsla av ökat självförtroende. Det verkar dock fortfarande vara en öppen fråga om muskulaturen verkligen kan påverkas på det sätt förespråkarna menar. För den skeptiske rekommenderar jag denna artikel i The Sceptic’s Dictionary.

Övriga avslappningsmetoder

Utöver dessa metoder omnämner Van Riper några han inte kommenterar närmare: musikterapi, terapeutisk dans, avslappnande andnings­övningar, yoga, meditation och lugnande medel. När det gäller yoga (om man nu ska kalla det för avslappning) finns det en helt färsk bok om yoga för stamning: Yoga for Stuttering (2009).

Van Riper konstaterar att alla dessa metoder har hjälpt, men att ingen har löst stamnings­problematiken. Med lite god vilja kan man kanske se ovanstående terapier som potentiella delar i en eklektisk behandling. Jag är övertygad om att de flesta av oss behöver en kombination av metoder, eftersom stamningen har flera sidor. Samtidigt ska man förstås fokusera på det som hjälper mest och (om möjligt) har varaktig effekt.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Stammare får inte så sällan välmenande råd om att ta det lugnt och slappna av. Många av oss bär också på minnen från situationer där det kändes lätt att prata, just för att vi var lugna och avslappnade. Sambandet mellan avslappning och ökat talflyt har fått åtskilliga behandlare genom åren att se avslappnings­övningar som stamnings­behandling.

Till skillnad från talteknik går de flesta avslappningsövningar inte att utföra i själva talsituationen. Vi kan inte lägga oss på rygg och andas lugnt så fort vi ska prata med någon. Det tar tid att komma ner i varv och kräver en lugn miljö. Därför är avslappningsövningar mer holistiska — man arbetar med hela personen, hela välbefinnandet. Angreppssättet är indirekt både teoretiskt och praktiskt. Därför blir också steget från behandling till verklighet större. Att ta med sig avslappningen från behandlingsrummet ut i verkligheten är avslappningsmetodernas största dilemma. Van Riper sammanfattar det så här:

It is fine therapy — for the therapist. It produces fluency immediately; it has the smell of magical incantations; it is economical since large groups may be treated in unison. But alas, it has one fatal flaw: the transfer to real-life situations leaves much to be desired.

Fram till mitten av 1900-talet var avslappningsövningar mycket vanligt i stamningsbehandling. Metoden övergavs i brist på resultat, men kom tillbaka med beteendeterapin på 60-talet, då man försökte behandla stamning som man behandlar fobier. Men inte heller då hade man någon varaktig framgång. Jag har ett svagt minne av att ha blivit utsatt för en avslappningsövning hos en av mina första talpedagoger i skolan, men idag verkar metoden vara utrotad.

Vissa behandlare har rekommenderat sina patienter att röra sig lugnt och vilsamt i vardagen, att våga ta tid på sig utan hänsyn till andra, att inte jäkta och inte oroa sig. Men det är lättare sagt än gjort. Van Riper skriver:

A few stutterers doubtless can learn a more relaxed way of living and doubtless they should. If they can life limply and achieve some fluency thereby, more power to them! However, most adult stutterers find the world too full of past and present threats to remain relaxed and without anxiety when they leave the therapeutic harbour and sail out on the stormy sea.

Progressiv avslappning

I genomgången av första kapitlet nämnde jag bland annat autogen träning. En liknande metod från samma tid är progressiv avslappning, som utvecklades av amerikanen Edmund Jacobson på 20-talet. Van Riper beskriver metoden så här:

Jacobson had his subjects define the tension by first contracting specific muscle groups (the toes, legs, arms etc.) then relaxing them, and after each set of musculatures showed electromyographically that no residual tension was present, a new set of muscles was relaxed, hence the term progressive relaxation.

Elektromyografi (EMG) innebär att man placerar sensorer på kroppen som mäter de elektriska impulser i nervtrådarna som får musklerna att spänna sig. Spänningen mäts i volt och ritas ut som vågformer på en skärm eller på papper. Med EMS blir muskulär avslappning inte bara en subjektiv upplevelse, utan något som kan mätas objektivt.

Jacobson upptäckte inte helt oväntat att känslor av oro och typiska orossymptom försvann under djup avslappning. Det krävdes dock väldigt djup avslappning för att effekten skulle uppträda. Några gånger under sin karriär arbetade han med stammande patienter och noterade att även dessa uppvisade en tydlig förbättring efter avslappningen. Av detta kan vi kanske dra slutsatsen att det går att påverka graden av stamningsrädsla genom muskulär avslappning, men att den grad av avslappning som krävs knappast är möjlig att framkalla i vardagen.

Jag har själv använt en variant av progressiv avslappning periodvis i snart 20 år. Jag lärde mig den av Ture Arvidsson, men liknande övningar finns att köpa på CD-skiva av Lars-Eric Uneståhl och andra. Jag använder övningen innan jag somnar och kan ibland ana att det förbättrat sömnkvaliteten och därmed mitt allmäntillstånd dagen efter, men jag kan inte säga att det har någon effekt på stamningen.

I nästa avsnitt går jag igenom mer ”alternativa” sätt att slappna av. Därefter följer ett inlägg om avslappning i beteendeterapi (fobiträning).

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Fler frågor än svar

Det mesta av första kapitlet beskriver olika former av oavsiktliga effekter av behandling. Men vad är det för effekt vi egentligen söker? Kan någon metod angripa stamningen direkt istället för indirekt? Vad innebär det att angripa stamningen direkt?

Jag vet inte. Finns det någon som vet? Det har varit dystert att inse att vad man än gör kan effekten förklaras med suggestion, distraktion eller en kombination av båda. Det är falska resultat som leder till återfall, som leder till motivation, som leder till ansträngningar, som leder till falska resultat, som leder till återfall…och om igen i en evig rundgång. Är det värt att kämpa alls?

Men så nattsvart är det inte för alla. Vissa lyckas faktiskt behålla framstegen, år efter år. Hur går det till? Vad är det som håller kvar framstegen? Stämmer det, som jag tror, att det är tilltron till talförmågan som befäster det flytande talet? Men varför kunde jag då inte behålla framstegen när jag kände tilltron?

Det känns som Van Riper börjar sin bok med att dra undan mattan för det mesta av all tidigare behandling. Av de saker jag gått igenom ur första kapitlet finns det egentligen inget jag tror helt på. Här nedan har jag valt ut tre metoder jag skulle vilja kommentera utan Van Ripers hjälp.

Semantisk terapi

Det är svårt att inte tilltalas av en metod där man ”löser” stamningen intellektuellt, med rationella argument. Problemet är bara att rädslan för stamning också är rationell. Den tillrättalagda verklighet en KBT-terapeut kan erbjuda kan knappast konkurrera med den råa verklighet vi upplever varje dag. Jag har själv blivit nekad arbete minst en gång, bara på grund av min stamning. Den rädsla och ångest jag kan känna inför en talsituation är inte irrationell, som en fobi. Mina undvikandebeteenden är inte irrationella, som tvångsbeteenden. Överdrivna kanske, men inte irrationella.

Ett annat problem med Johnsons metod är att det med åren visat sig att hans teori om stamningens ursprung varit fel. Själv hävdade han fram till sin död 1965 att stamning inte beror på någon medfödd felkoppling i hjärnan, att vi inte har någon inneboende svaghet i styrningen av talet. Då var det fortfarande en öppen fråga, men så är det inte idag. Forskare studerar inte längre om orsaken är neurologisk eller inte, utan på vilket sätt den är neurologisk. Med dagens syn på stamning faller mycket av Johnsons resonemang.

Vad blir kvar? Jag vet faktiskt inte. Säkert bidrog Johnsons arbete till att den psykologiska aspekten på stamning blev accepterad, och att stammarens egna upplevelser lyftes fram. Om John Harrison säger jag ungefär detsamma. Han har satt ord på mycket av det jag känt och kunnat beskriva psykologin bakom stamningen på ett levande sätt. Det har varit givande läsning, men jag kan inte säga att det hjälpt mig prata mer flytande.

Nya sätt att andas eller prata

Om det fanns en talteknik som var effektiv, varaktig och på sikt ledde till ett naturligt tal, skulle den vara allmänt känd. Den skulle användas av alla logopeder på alla logoped­mottagningar, och någon annan form av behandling skulle inte behövas. Men 150 års experimenterande med andnings- och talteknik har inte resulterat i någon undergörande teknik. Inte heller finns det någon samlad uppfattning om vad som fungerar bäst. Det tyder på att ingen teknik fungerar utan att man samtidigt arbetar på andra sidor av stamningsproblematiken.

Den stora nackdelen med andnings- och talteknik är att resultaten nästan alltid bygger på suggestion och distraktion, vilket brukar leda till återfall när tekniken satt sig. Men jag tror ändå att den suggestiva effekten kan vara något positivt, så länge man är medveten om risken att överskatta metoden. Man behöver få känna att tekniken hjälper redan från början, men det måste också finnas en realistisk strategi för att behålla framstegen. En talteknik bör inte heller skilja sig särskilt mycket från det tal man vill åstadkomma på sikt. Det utesluter många tekniker som bygger på distraktion, även om dessa initialt kan vara mer potenta.

Klassisk övningsbehandling

Jag tror inte att vi som stammar behöver speciella träningsprogram för att träna upp sunda andnings- och talvanor. Visst kan min förmåga att artikulera snabbt och felfritt ha begränsats något av att jag undvikit många talsituationer, och visst kan jag i min kamp mot stamningen ha lärt in felaktiga reflexer som påverkar mitt tal även när jag talar flytande — med det är i så fall detaljer. När jag känner tilltro till talet är mitt tal inte mer avvikande än någon annans.

Jag tror inte heller att tilltron till talet kan övas upp med andnings- och talövningar, åtminstone inte varaktigt. Så vad blir kvar? Jag tycker det finns några små guldkorn i den klassiska övningsbehandlingen, som Åke Byström brukar sammanfatta i orden ”ju bättre man talar desto mindre stammar man.” Det handlar om väldigt grundläggande saker, som hjälper alla, alltid. Här är några saker som hjälper mig:

• Prata med luft i lungorna. Får du en blockering, andas ut innan du andas in igen.
• Sänk röstläget. Hitta din naturliga grundton och använd den.
• Tala högre. Man behöver grundgas för att inte få motorstopp.
• Sakta ner. Man hinner formulera sig, artikulera, koartikulera och man drabbas inte lika lätt av blockeringar.

Med detta har jag tagit mig igenom första kapitlet. Andra kapitlet handlar om metoder om bygger på avslappning.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Större delen av 1900-talet dominerades av olika psykologiska teorier om stamning. Utgår man från att grundorsaken till stamning är psykologisk består behandlingen i att övertyga den stammande om att han eller hon inte behöver stamma, att det är normalt att stamma, eller att stamningen bara är en konsekvens av att man försöker undvika att stamma. Van Riper använder begreppet semantic therapy som samlingsnamn på dessa metoder. En av de första att tillämpa dem var Wendell Johnson, känd psykolog och talpedagog med fokus på stamning.

Johnson ansåg att stamning börjar som en överdriven reaktion på normala upprepningar i talet, och sedan byggs på i en ond cirkel. Därför, menade Johnson, bör terapeutens uppgift vara att övertyga oss om att det inte är något fysiskt fel på oss, att vi kan prata om vi bara vågar släppa kontrollen.

Van Riper beskriver Johnsons terapi som en Sokratisk dialog, vilket bland annat innebär att man formulerar sig i retoriska frågor istället för påståenden. Johnson gav den stammande utrymme att tänka själv, men gav honom samtidigt ett alternativt sätt att se på stamningen. Sedan manövrerade han skickligt patienten mot sin egen verklighet genom att blottlägga bristerna i patientens argumentation och få honom att argumentera mot sig själv. Allt som behövdes var rätt ord på rätt plats.

Till sin hjälp hade Johnson en ny idéströmning som kallades General semantics, som grundats av Alfred Korzybski på 1930-talet. Korzybski betonade att vår upplevelse av världen alltid är begränsad. Våra sinnen tillåter oss bara att förnimma små fragment av den objektiva verkligheten. Han menade också att vårt språkbruk, hur vi formulerar oss, påverkar hur vi tänker. Ett verb som ”att vara” bör därför användas med stor försiktighet, eftersom vi inte kan vara säkra på hur saker och ting egentligen är.

Med general semantics i bakfickan hävdade Johnson att hans patienter kanske hade fel om sin stamning, att deras upplevelse bara var en subjektiv tolkning, inte den objektiva sanningen. Följande utdrag från Van Ripers bok berättar om hur Johnsons patienter lärde sig tänka och uttrycka sig mer deskriptivt om sin stamning, och om hur stamtalsterapin kunde förstärkas med intryck från verkligheten:

Stutterers were sent out to observe how often normal speakers could be disfluent without reacting by misevaluation or avoidance. They were urged to talk more and react less. They were persuaded to talk and think descriptively rather than evaluatively. This routine of constant questioning, observing, testing, analysing, re-evaluating was designed to help the stutterer gain the conviction that he was basically a normal speaker.

Ett bra exempel på hur Korzybskis tankar influerat vårt språk är det bannlysta ordet ”stammare”, som många idag anser vara kränkande. ”Stamning är inget man är, utan något man gör”, skrev logopeden Lennart Larsson i riksförbundets informationshäften. Det är general semantics i praktiken.

Korzybskis idéer har bidragit till nya psykologiska inriktningar som KBT och NLP. Och samma idéer hittar man hos fristående tänkare som John Harrison och Bob Bodenhamer. De sistnämnda herrarna har i samma anda försökt att bannlysa ordet ”stamning”.

Van Riper kan inte haft någon uppfattning om något av detta när han skrev sin bok 1973. Själv har jag inte heller någon bestämd uppfattning om varken KBT eller NLP. Jag tror aldrig jag har kommit igenom en hel NLP-bok, trots att jag börjat på flera stycken. Om KBT vet jag att det används framgångsrikt på fobier, men rädsla för stamning är ingen fobi. Att träna bort en rädsla för något som sällan eller aldrig besannas är något helt annat än att träna bort en rädsla för något som besannas varje dag.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

När jag var liten och gick hos talpedagog i skolan fick jag ibland rådet att skriva ordet i luften när jag körde fast. Än idag vet jag att det går att säga svåra ord om jag samtidigt skriver dem. Vad beror det på? Som alltid kan det finnas mer än en förklaring, men skrivandet har helt klart en distraherande effekt. Om jag skriver samtidigt som jag pratar tar det uppmärksamheten från stamningen. Allt som tar uppmärksamheten från stamningen är bra för talet.

Det är lätt att se varför Van Riper placerat distraktion i samma kapitel som suggestion. Den distraherande effekten är ofta både oavsiktlig och omedveten, och i likhet med suggestion finns det många sätt att uppnå den. Här är några:

• att andas på ett nytt sätt
• att uttala och betona stavelser på ett nytt sätt
• att kontrollera taltempo och rytm
• att kontrollera röstläge och röststyrka
• att medvetet röra sig medan man pratar

Var och en av dessa tvingar oss att ta tankarna från stamningen. På det viset är de mer sofistikerade än metoder som enbart bygger på suggestion. Här handlar det inte om en dogmatisk tro på metoden eller behandlaren. Distraherande metoder går djupare och attackerar den utlösande faktorn: den förväntan på stamning vi känner i många situationer. Genom att fokusera på en teknik kan man i viss mån slå ut de negativa tankar och känslor som triggar stamningen.

Det finns ett mått av distraktion i alla metoder som bygger på nya sätt att andas och tala. Faktum är att många av de taltekniker som rekommenderats genom åren är svåra att förklara på annat sätt än att de tar uppmärksamheten från stamningen. För hundra år sedan kunde man som stammare få rådet att gestikulera med armarna, himla med ögonen, prata extremt släpigt, tal-sjunga eller prata i takt. Säkert var många av dåtidens taltekniker mer avvikande än stamningen; talflytet uppnåddes till priset av nya avvikande beteenden.

Nya sätt att prata

Många som stammar kan vittna om att stamningen tillfälligt kan kontrolleras genom att förställa rösten, imitera någon eller tala med överdriven dialekt. Men vad händer om man fortsätter? Förutom att det blir tröttsamt för omgivningen och att man inte blir tagen på allvar, försvinner också effekten i takt med att det nya sättet att prata blir det vanliga. Den distraherande effekten av att prata på ett nytt sätt är bara tillfällig.

Ändå har distraherande tekniker alltid använts i behandling, på grund av sin omedelbara effekt. Van Riper ger ett exempel på en metod från 1800-talet som gick ut på att börja varje svårt ord med ett ä-ljud. Nästan samma metod rekommenderas så sent som år 2000 i boken Understanding and Controlling Stuttering av William Parry. Van Riper berättar vad man kan förvänta sig:

Since for a short time this prefixing will undoubtedly distract the stutterer’s attention away from his usually feared sounds (since the words no longer start with them), the technique can produce some temporary fluency. Eventually however the prefixed sound becomes a feared sound itself by contiguity of association, or else the distraction wears out as it becomes habituated and then the poor devil’s problem is doubled.

Baksidan med att förlita sig på metoder med distraktion som verksam ingrediens är alltså att effekten avtar när man vänjer sig. Om behandlingen dessutom förutsätter ett sätt att andas eller prata som är något annat än naturligt, finns också risken att man förvärrar ett redan avvikande talbeteende. Många metoder försöker förebygga det genom att gradvis gå över från överdriven användning av tekniken till ett mer naturligt tal, men Van Riper är skeptisk:

It is very difficult to shape such an abnormal manner of talking into normal speech because the moment the stutterer speaks in his natural manner the distractive value is lost and the cues that precipitate stuttering once again raise their ugly heads.

Till sist skulle jag vilja lyfta fram något Van Riper inte nämner: att talteknik också gör det svårt att koncentrera sig på vad man ska säga!

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Tidigare berättade jag om hur effekten av stamningsbehandling är svår att bedöma på kort sikt, eftersom den stammandes inställning och förväntningar kan avspegla sig i resultatet. Dessa förväntningar skapas oftast genom olika former av indirekt suggestion. Till skillnad från direkt suggestion, som är en avsiktlig del i viss behandling, är indirekt suggestion ofta både oavsiktlig och omedveten. Van Riper förklarar fenomenet så här:

Essentially what happens is that the stutterer becomes convinced that he will stop stuttering and become fluent.

Det är många saker som kan skapa denna övertygelse:

• känslan av handlingskraft som uppstår i beslutet att delta i behandlingen
• uppmuntring från andra i arbetet med stamningen
• investeringen i tid, arbete och pengar
• personkemin med behandlaren
• inflytandet från andra deltagare i gruppterapi
• behandlarens kvalifikationer och anseende
• behandlarens talflyt (om han tidigare stammat)
• rekommendationer från tidigare deltagare
• tilltron till ett tekniskt hjälpmedel eller en medicin

Den starkaste suggestionen är dock känslan av att få mer kontroll över talet. När vi märker att behandlingen hjälper uppstår en bonuseffekt som skapar en positiv spiral. För vissa personer kan det kanske räcka för att uppnå ett varaktigt resultat. Om tron på metoden är tillräckligt stark och hela tiden får ny näring, spelar det mindre roll vad metoden går ut på.

Tyvärr är det dock långt fler som med tiden faller tillbaka i sitt gamla stamningsbeteende. Vad det beror på är ett ämne för sig, men någonstans tappar man förtroendet för metoden när man märker att den inte hjälper i alla situationer. De positiva suggestionerna börjar gradvis utmanas av negativa suggestioner. Stamningsreflexen kan åter ge sig tillkänna i situationer vi tidigare associerat med stamning, eller i samtal med personer vilka vi tidigare stammat mycket med, vilket effektivt underminerar förtroendet för metoden.

Van Riper går igenom tre exempel på indirekt suggestion — alla hopplöst föråldrade idag: klassisk övningsbehandling, kommersiella stamningsskolor vid förra sekelskiftet, och stamningsproteser. Vi kan se dem som historisk kuriosa, men faran med indirekt suggestion är precis lika aktuell nu som förr.

Klassisk övningsbehandling

De första formerna av andnings- och taltekniker för stamningsbehandling växte fram ur föreställningen att personer som stammar har något fel i andningsapparaten, strupen eller munhålan. Övningarna gick därför ut på att lära sig att andas och tala på nytt. Man tränade avslappningsövningar, andningsövningar, artikulationsövningar, röstövningar, unisont tal, långsamt tal, rytmiskt tal och högläsning och trodde sig sakta men säkert arbeta bort stamningen. Van Riper berättar:

These speech drills became very popular in the 1800s. They kept the stutterers busy and involved. They could be practiced without triggering much stuttering, thus fostering the indirect suggestion that they were curative. They were easy for the therapists to administer and they doubtless produced some temporary relief for many stutterers and a cure for a few.

Tanken med övningsbehandlingen var att man med tillräcklig mängd träning i normalt tal skulle kunna ”träna bort” stamningen. Men som många upptäckt är sambandet mellan mängden högläsning och flytande tal i vardagen svagt. Istället menar Van Riper att den effektiva substansen i klassisk övningsbehandling är suggestion:

Much of the improvement shown as a result of long sessions in practicing normal speaking is probably due more to the increase in the stutterer’s self-esteem due to his involvement. He is making a commitment. He is working on his speech by doing all this reading and speaking. Surely these long hours of labor must be helping him.

Även om teorierna bakom övningarna visat sig felaktiga är det inte svårt att hitta moderna motsvarigheter för metodiken. Andningsövningar är som alla vet en viktig del i McGuiremetoden. Jag kan intyga att de hjälper, men också att de inte ger någon varaktig effekt. De hjälper för stunden och skapar känslan av att man gjort något nyttigt åt sin stamning.

Kommersiella stamningsskolor

Innan stamningsbehandling blev en sak för personer med speciell utbildning var stammare utlämnade till enskilda behandlare. Omkring år 1900 uppstod det ett antal kommersiella stamningsskolor, där bot mot stamning utlovades mot betalning. Själva metoden var alltid hemlig, men ofta handlade det om andnings- och talövningar ackompanjerade med direkt suggestion i form av mäktiga löften om ett liv utan stamning.

Stamningsskolorna försvann successivt i takt med att logopedyrket etablerades, men Van Riper berättar om hur han själv som ung övertygades att skriva in sig på flera av dem. Motivationen för dessa inlägg är dock att finna eventuella guldkorn och förenande drag i framgångsrik behandling, och här hittar jag inget.

Stamningsproteser

Fram till cirka 1950 registrerades det ett antal patent på så kallade ”stamningsproteser”. Van Riper ger exempel på olika metallbitar man har i munnen, eller band runt halsen eller bröstet, som alla ansågs skapa förutsättningar för flytande tal. Och säkert gjorde de det — medan man vande sig.

Det här för kanske tankarna till McGuireprogrammet, där nya medlemmar får rådet att använda ett bälte kring bröstet. Det finns dock en viktig skillnad. Bältet anses inte ha något direkt samband med graden av stamning, utan används för att göra det lättare att känna när man följer tekniken.

Att Van Riper grupperat stamningsproteser bland suggestionsrelaterade behandlingar är egentligen nog så talande. Med det är också intressant att uppfinnarna faktiskt bemödade sig med att ta patent på dem. Vem skulle vilja kopiera dem?

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Direkt suggestion är medveten, uttalad, oförtäckt, ofta i form av uppmaningar, kommandon eller affirmationer. De kan vara positiva eller negativa. Man kan få dem av någon annan (som under hypnos) eller ge dem till sig själv (som i autosuggestion).

Som första exempel på direkt suggestion tar Van Riper tidig självhjälpslitteratur för stammare. Idag är det svårt att hitta böcker på temat ”så botar du din stamning”, och jag tror inte det var särskilt vanligt förr i tiden heller. Det mesta av stamningslitteraturen har alltid varit vetenskaplig och inte riktat sig direkt till de drabbade.

Hur som helst, de utmärkande dragen hos äldre huskurer känns igen från vissa webbsidor idag. Författaren är tvärsäker om metodem han utvecklat och utlovar bot och ett framgångsrikt liv för de som följer den. Beskrivningen levandegörs med anekdoter om personer som lyckats. Den som tvivlar eller inte utför den dagliga dosen av tunggymnastik och andningsövningar har ett tragiskt och olyckligt liv framför sig. Dagens stammare är förhoppningsvis mer luttrade och har lättare att genomskåda oseriösa metoder.

Hypnos

Ett annat sätt att ge medvetna suggestioner till någon är genom hypnos. En tid under gymnasiet gick jag i behandling hos doktor Ture Arvidsson, som specialiserat sig på hypnos. Jag minns att jag låg på en brits och slappnade av och hörde Ture med släpig röst berätta om vackra trädgårdar och varma sandstränder. Sedan började han prata om hur lätt det skulle gå för mig att prata, att stamningen successivt skulle försvinna. Jag fick sessionerna inspelade på band för att lyssna på varje dag. Det gjorde jag sällan. Kanske var det därför behandlingen inte hjälpte.

Men jag vet inte om jag ens var hypnotiserad under någon av våra sessioner. Kanske är jag inte mottaglig för hypnos. Jag minns att jag mest låg och funderade på varför han sa det han sa, och hur det kunde tänkas hjälpa mig. Även om jag försökte föreställa mig den omgivning och de situationer han beskrev, så förflyttades aldrig mitt medvetande bort från britsen där jag låg.

Van Riper ägnar flera sidor åt egna och andras erfarenheter och kommer fram till samma slutsats om hypnos som jag:

Many of the adult stutterers who come to us ask if they should try to get cured by hypnosis. We tell them no!

Autosuggestion

Autosuggestion innebär att man ger kommandon eller affirmationer till sig själv. Van Riper citerar bland annat följande utdrag från en äldre kollega:

You can overcome this fear of stammering by autosuggestion provided you select the time when your brain is most suggestible, which has been found to be when you feel an inclination to sleep. Just before dropping off to sleep, breathe slowly and deeply through your nose, relax every muscle in your body, dismiss all worries from your mind and concentrate your thought upon the words: ‘I can speak fluently.’ It is not enough merely to think these words; you must believe them.

Varför behöver man affirmationen om man redan tror på den? Som jag skrivit om förr, tror jag inget kan vara mer övertygande för oss än vår egen upplevda verklighet. Får man bekräftat varje dag att man inte kan prata, går det knappast att oskadliggöra den erfarenheten med en stunds mental träning innan man somnar!

Affirmationer kan säkert vara effektiva inom personlig utveckling och måluppfyllelse, där effekten uppnås genom att konstant ha målet i sikte. I stamningsbehandling tror jag inte de har någon större effekt.

En annan metod som bygger på autosuggestion genom direkta suggestioner är autogen träning, en form av meditation där man ger sig själv avslappnande instruktioner. Det kan vara meningar som ”mina armar känns tunga”, ”min puls är lugn och regelbunden” och så vidare. Denna avslappning är det sedan meningen att man ska kunna bevara i alla situationer.

To this author, it seems that an awful lot of labor is needed to achieve such a goal.

skriver Van Riper, och jag är böjd att hålla med. Men jag återkommer till detta i genomgången av nästa kapitel, som handlar om just avslappning.

I vår inre dialog ger vi oss själva autosuggestioner hela tiden. Även om inte dessa faller inom ämnet stamningsbehandling, är det förstås bra för allmäntillståndet (och indirekt stamningen) att vara snäll mot sig själv, att uppmuntra sig själv, att säga till sig själv att ”det här kommer att gå bra” — om så bara för att tränga undan negativa känslor.

Det här är första delen i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för alla avsnitt. Bokens första kapitel handlar om behandlingar som bygger på suggestion, distraktion och övertalning.

Nationalencyklopedin definierar suggestion som en

avsiktlig psykisk påverkan som sker utan deltagande av kritiskt logiskt tänkande hos den person som påverkas.

Vissa skulle nog säga att den här definitionen är lite väl stram – suggestioner kan se ut på olika sätt. De kan vara direkta eller indirekta, medvetna eller omedvetna, positiva eller negativa. Vi kan få dem från någon annan, eller ge dem till oss själva.

Varför börjar Van Riper sin bok med ett långt avsnitt om suggestion? Jo, om det är något som genomsyrar all behandling, så är det just detta. Man går inte på en behandling utan hopp om förbättring, och redan där uppstår problemet att kunna skilja på verklig och föreställd effekt (placeboeffekt). Tror man på behandlingen utövar man ju en ”psykisk påverkan” på sig själv. Dessutom har förhoppningsvis behandlaren en tro på metoden, som smittar av sig. I gruppterapi blir effekten av suggestion ännu större, eftersom man då också tar intryck av andra deltagares tro på behandlingen.

Van Riper skriver:

In many respects, the disorder of stuttering, at least in its advanced forms as shown by adults, seems almost expressly designed for therapies stressing suggestion and persuation.

Detta motiverar han bland annat med att

• graden av stamning kan variera beroende på situation
• stamningen påverkas positivt eller negativt av en rad faktorer
• stamningen kan ta sig olika uttryck i olika situationer
• det är lätt att uppnå ett förbättrat talflyt under behandling
• stammare ofta har en överdriven fokusering på stamningen.

Att stamning är så lätt att påverka och i så hög grad styrs av vår förväntan att stamma gör att nästan vad som helst kan ge ett tillfälligt flyt. Det finns förmodligen ingen annan åkomma där så många olika metoder givit sken av att fungera. Andeutdrivning, varma bad, avslappning, meditation, massage, gymnastik, akupunktur, kirurgi, medicin, elchocker, bestraffning, proteser, tekniska hjälpmedel, andningsövningar, röstövningar, artikulationsövningar, högläsning, hypnos, psykoanalys, beteendeterapi… Vilken annan åkomma kan skryta med ett sådant utbud av behandlingar?

Det finns olika skäl till att det blivit så här. Ett är att stamning faktiskt är en komplex åkomma. Det är först i våra dagar den medicintekniska utvecklingen kommit så långt att man kan studera vad som egentligen händer inuti oss i stamningsögonblicket. Utan att veta det går det inte att behandla stamning i någon verklig mening. En annan förklaring till de många metoderna är att de snabba resultat man kan uppnå med stamning är förledande. Snabba resultat har tagits som intäkt för metodens verkan och man har sällan brytt sig om att följa upp resultaten innan ryktet spritts om att stamning kan botas.

Suggestion i stamningsterapi kan vara medveten och uttalad, som med hypnos och auto-suggestion. Men betydligt oftare är suggestionen omedveten. Det är behandlarens positiva inflytande på oss. Det är vår tro på metoden. Det är vår tro på oss själva när metoden fungerar. Effekten av oavsiktlig suggestion kan skeva till resultaten av en behandling så man inte vet om den fungerar, eller om de positiva resultaten bara är deltagarnas känsla av hopp, engagemang och övertygelse. Med ett problem som stamning behöver man studera många deltagare under lång tid för att skilja effekt från placeboeffekt.

Men varför ska man överhuvudtaget skilja dem? Varför kan man inte se effekten av suggestion som en välkommen bonus i behandlingen, istället för en oönskad bieffekt? Borde man inte snarare utnyttja effekten? Jag kan bara gissa vad Van Riper hade svarat. Han hade svarat att effekten av en behandling inte ska bero på klientens förväntan. Sedan hade han påmint oss om att placeboeffekten nästan alltid visar sig vara övergående.

Otaliga är vi som trott oss vara botade, eller åtminstone trott oss ha sett vägen mot frihet utstakad framför oss, för att senare uppleva hur vägen blir allt brantare tills vi inte kan följa den längre. Otaliga är de behandlare som uppriktigt trott sig ha funnit lösningen på vårt lidande, men som bara funnit ännu ett sätt lura fram ett tillfälligt talflyt. En av de mest karaktäristiska egenskaperna med stamning är just att det är så lätt att hitta metoder som fungerar kortsiktigt, men så svårt att uppnå varaktiga resultat. Den tillfälliga effekten av suggestion är en stor del av förklaringen.