Stamning

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Under åren innan Van Riper skrev sin bok tyckts operant betingning varit en stark trend i stamningsbehandling. Men vad innebär det egentligen att använda operant betingning i behandling? Det gemensamma draget är att man först specificerar önskvärda och icke-önskvärda beteenden och sedan associerar straff och belöningar med dessa.

Det var inte tal om någon homogen behandling, utan snarare (i behavioristisk anda) ett väldigt experimenterande. Straffet för att stamma var för det mesta milt, som att ta om ordet man stammat på, att vara tyst i fem sekunder, eller att tvingas återgå till ett långsammare taltempo.

Men det fanns också experiment där konsekvensen av att stamma var betydligt mer obehaglig. I vissa experiment utsatte man försökspersonerna för öronbedövande larmsignaler, smärtsamma elstötar eller bländande fotoblixtar. Försöken motiverades nog av att stamningen på detta sätt kunde elimineras väldigt snabbt. Men Van Riper menar att de snabba framstegen visar att det knappast är fråga om den inlärning som behavioristerna eftersträvade, utan om att försökspersonerna tillfälligt lyckas hålla stamningen i schack:

Our experience has been that mild stutterers can temporarily eliminate many of their minor repetitions when they really try to do so.

Mycket riktigt kröp förstås stamningen tillbaka när misshandeln upphört, men det är ändå intressant hur man i viss mån kan kontrollera den med viljestyrka. Fenomenet visade sig även när bestraffningen, en kännbar elchock, kopplades till lyssnaren istället för försökspersonen. Stamningen minskade alltså lika mycket när lyssnaren bestraffades, som när försökspersonen själv bestraffades!

Vissa resultat tyder på att det är tillräckligt obehagligt när stamningen bara uppmärksammas av någon annan. I ett experiment bestraffades stamning med orden ”fel”, ”rätt” eller ”träd” (ett neutralt ord) – och alla tre orden minskade stamningen lika mycket. Det är alltså inte vad som sägs om vår stamning, utan att det sägs som vi reagerar på.

En vanlig approach var att lägga upp träningen i nivåer, med tydliga mål på varje nivå. På de lägre nivåerna pratade man långsamt och behärskat, med talteknik. I takt med att man uppfyllde delmålen, avancerade man till högre nivåer, som gradvis närmade sig ett naturligt och spontant tal. Att befordras blev en form av negativ förstärkning (befrielse från den tröttsamma taltekniken), och att nedgraderas till en lägre nivå en form av negativ bestraffning (berövande av den nyvunna friheten).

Positiv förstärkning bestod oftast av beröm eller betalning i någon form. Negativ förstärkning kunde också uppnås genom att till exempel utsätta försökspersonerna för långa stunder av högläsning, som förkortades ju mindre man stammade. I andra försök utsatte man personerna för en ihållande ljudsignal eller obehaglig elektrisk spänning, som upphörde när man inte stammat på en viss tid, och återkom när man stammade igen.

Ett steg i rätt riktning

För skeptikern finns det mycket som är tilltalande med operant betingning som behandling. För det första baserar man sig på en etablerad vetenskap om inlärning (vilket borde passa bra, eftersom stamning delvis är ett inlärt beteende). För det andra finns det en vetenskaplighet i utförandet. Man specificerar exakt vilka beteenden man vill förstärka och träna bort, och frekvensen av dessa kan mätas och jämföras objektivt.

För det tredje är det, åtminstone i teorin, ett enkelt och praktiskt sätt att arbeta: man uppmuntrar flyt och bestraffar stamning och förstärker så gradvis det flytande talet. Man slipper djupdyka i bakomliggande orsaker, vare sig kroppsliga eller psykologiska. Istället kan man fokusera helt på beteendet, det synliga, hörbara och framförallt mätbara.

Men det som i teorin kan verka enkelt kan i praktiken vara svårt. Det kan vara svårt att specificera exakt vilka beteenden man vill förstärka och träna bort, att bestämma vilken typ av förstärkning och bestraffning som ska användas, och dessutom använda den i precis rätt ögonblick. Vidare behöver man definiera hur man mäter framgång, när det är dags att gå vidare till nästa nivå, eller gå tillbaka till föregående nivå. Och så har vi förstås den allmänna svårigheten att överföra resultaten från behandlingsrummet ut i verkligheten.

Van Riper går in i detalj på vart och ett av dessa problem och på hur olika behandlare försökt lösa dem, men så ingående tänkte jag inte vara här. Utifrån de få studier som hade nått publicering i början av 70-talet var det för tidigt att säga något definitivt om metoden, men Van Riper delade inte de förväntningar som fanns:

To hope that we can erase stuttering completely and forever by simply rewarding fluency or punishing stuttering seems unrealistic. The disorder, in the adult especially, is far too complex to yeild easily to such measures.

Men han ger ändå behavioristerna beröm för sina krav på vetenskaplighet och menar att de tagit ett steg i rätt riktning:

It is likely that the real contribution of the operant conditioning studies will lie in their demand that clinical work with stutterers be less impulsive and more systematic. […] By challenging the intuitive therapists to specify the behaviors they wish to change, by insisting that criterion goals be set, by demanding that progress be measurable, the operant conditioners cannot fail to produce a better treatment for stuttering. We suspect that the present programs are only primitive precursors of better things to come.

Innan jag går vidare med genomgången av Van Ripers gamla klassiker kommer här en liten snabbkurs i behaviorism i allmänhet och operant betingning i synnerhet. Nästa avsnitt i boken handlar nämligen om operant betingning.

Psykologi brukar inte vara någon exakt vetenskap. Vår identitet och självbild, våra minnen och förväntningar, tankar och föreställningar, känslor och förnimmelser – allt detta är svårt att studera utifrån. Nyckeln till vår inre värld har traditionellt förvaltats av psykologer, med licens att spekulera fritt och ställa diagnos utan beviskrav.

I början av 1900-talet definierade John B. Watson en ny psykologisk inriktning som han kallade för behaviorism. Watson ville närma sig andra vetenskaper, där mätbarhet och evidens är krav. Allt som inte kunde studeras utifrån, genom observation, ansågs plötsligt ligga utanför psykologins intresseområde. Kvar att studera blev beteenden.

Den nya Darwinistiska världsbilden, där människan är ett djur bland andra, gjorde det plötsligt relevant att studera djurs beteenden. Råttor och duvor blev förenklade modeller av människor, och i tusentals experiment studerade man hur djuren gradvis lärde sig hantera olika beklämmande situationer, eller manipulera sin omgivning för att få mat.

Ärke-behavioristen B.F. Skinner fortsatte på den inslagna vägen och bidrog till att göra djurförsöken mer systematiska än någonsin tidigare. Skinner noterade (som många före honom) att beteenden som i allmänhet ger tillfredsställelse tenderar att upprepas och så småningom bli vanemässiga, medan beteenden som ger obehag tvärtom tenderar att upphöra över tid. Denna regel, som i sin enklaste form kallas för law of effect, blev under Skinner en invecklad teori om inlärning och motivation, som fick namnet operant betingning.

Enligt Skinners teori är inlärning en beteendeförändring som motiveras av straff (som att få en elstöt) eller belöning (som att bli matad). När konsekvensen av ett beteende är belönande talar man om förstärkning, och är konsekvensen något obehagligt kallas det bestraffning (straffet behöver dock inte vara så handgripligt som en elstöt).

Men det finns en dimension till. Skinner noterade att befrielsen från obehag, eller berövandet av tillfredsställelse, också motiverar oss. Det ger totalt fyra kombinationer, som man kan beskriva så här:

Genom sina experiment på djur kunde Skinner bland annat demonstrera att bestraffning inte är lika effektivt som belöning, om man vill motivera till förändring. Djuren försökte hitta vägar runt bestraffningen snarare än att förändra beteendet, så effekten av bestraffningen var ofta bara tillfällig. Skinner studerade också hur djuren kopplade ett visst beteende till en helt orelaterad händelse, som att få mat eller en elchock med jämna tidsintervall. Beteendet som utförts i samband med händelsen förstärktes eller försvagades – trots att det inte var relaterat till händelsen. När människor beter sig på det sättet kallas det för vidskepelse.

Att Skinner och hans likar begränsade psykologin till det som kunde observeras och studeras i vetenskapliga experiment innebar att man gav upp psykologins kärnämnen. Vad som händer på insidan, våra minnen, värderingar, känslor och motiv – allt det som är svårt att studera vetenskapligt – ansåg man vara om inte irrelevant, så åtminstone olämpligt att studera. I Skinners radikala behaviorism är även tankar och känslor beteenden. Allt vi gör är instinktiva eller inlärda reaktioner på omgivningen, snarare än övervägda beslut färgade av vår egen personlighet.

I svallvågorna av behaviorismen har det uppstått en mer evidensbaserad psykologi, och glappet mellan psykologi och medicin har minskat i takt med att forskare lärt sig mer om hjärnan. Med dagens teknik för avbildning och simulering av den levande hjärnan i realtid behöver man inte längre begränsa sig till yttre beteenden.

Behaviorismen har lämnat stora avtryck på kognitiv beteendeterapi (KBT), liksom på dagens hetaste psykoterapi, Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Klassisk och operant betingning är etablerade förklaringsmodeller i alla möjliga sammanhang. Operant betingning används inom så vitt skilda grenar som djurdressyr, barnuppfostran, utbildning och ledarskap. Som behandling används det framgångsrikt i fall av depression, autism, tvångssyndrom, och fobier.

I nästa avsnitt kommer jag att berätta om hur man arbetat med stamning från ett behavioristiskt perspektiv.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Det här avsnittet handlar om två otäcka behandlingar som lyckligtvis aldrig fått fotfäste inom stamning, men som båda haft sina förespråkare. Stig in i stamningens skräckkabinett!

Operationer

I början av 1840-talet började en tysk kirurg vid namn Johann Friedrich Dieffenbach operera på stammande. Operationen gick ut på att skära ut en triangelformad kil strax ovanför tungroten och sedan sy ihop tungan. Med detta ansåg han att de karakteristiska spasmerna och krampaktiga blockeringarna skulle upphöra.

Det gjorde de också, och inom loppet av ett par månader hade Dieffenbach utfört ett stort antal operationer. Metoden spred sig snabbt till andra länder, men snart stod det klart att effekten bara var temporär. Operationen fick dessutom dålig publicitet när några patienter förblödde och dog under ingreppet.

Det finns flera förklaringar till varför operationerna i början tycktes ha en så mirakulös effekt. Den intensiva smärtan efter operationen måste ha tvingat fram ett långsamt, behärskat och kontrollerat tal hos de drabbade. Smärtan kan också ha avlett patienterna från tankar på stamningen. Men allra viktigast, menar Van Riper, är suggestionens makt:

No one undertakes surgery lightly. It takes some desperation and also a lot of faith before we yield ourselves to the knife and these are conditions which aid suggestibility. The stutterers who sought surgical relief only did so after persuading themselves through intensense self-suggestion that these drastic measures would do the job.

Givetvis är det i hjärnan man ska skära – om man överhuvudtaget ska skära. Det finns flera dokumenterade fall där ingrepp på hjärnan haft den välkomna sidoeffekten att stammande patienter slutat stamma. Men från dessa lyckträffar till en rutinmässig operation är steget långt. Min gissning är att operationer kommer tillbaka i någon form, men att det kommer att handla mer om att lägga till än att skära bort.

Elchocker

Elchocksbehandling (egentligen elektrokonvulsiv terapi, eller ECT) har använts i mentalvården sedan 1930-talet. Åtskilliga människor kan vittna om att de blivit lyfta ur djupa depressioner med hjälp av elchocker, när varken psykoterapi eller medicin hjälpt. Det är framförallt inom svårbehandlad depression som ECT etablerat sig, men det finns andra vanliga tillämpningar, som schizofreni, manier och psykoser. Oavsett vad det gäller är förstås inte ECT det första man tillgriper.

Behandlingen går till så att man fäster elektroder på huvudet som avger starka elektriska stötar. Det framkallar något som mest kan liknas vid epileptiska anfall. Ingen vet riktigt varför detta hjälper (i de fall det hjälper), men det är kanske inte så konstigt att man blir uppiggad – speciellt om man dessförinnan känt sig riktigt nere. Kanske kan man beskriva det som att hjärnan nollställs för nya intryck? Minnesförlust är vanligt – något som kan upplevas både bra och dåligt.

Hur som helst är det mycket som har hänt inom elchocksbehandling sedan Van Riper skrev sin bok. Dagens mediciner eliminerar de tidigare så typiska spasmerna – man är både kroppsligt och mentalt sövd. Så behandlingen förtjänar kanske inte längre sitt dåliga rykte, men frågan är: hjälper den mot stamning? Svaret är, enligt Van Riper, ett rungande nej!

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här börjar genomgången av fjärde kapitlet, som heter Punishment and Reinforcement Therapies.

Som vanligt är det en väldig blandning av metoder som presenteras i fjärde kapitlet. Första halvan beskriver behandlingar som åtminstone känns som bestraffning. Andra halvan ägnas åt operant betingning, ett psykologiskt spel där bestraffning och belöning används i syfte att öka eller minska frekvensen av olika beteenden.

Stammande har i alla tider utsatts för kränkande eller smärtsamma behandlingar. Så långt tillbaka som litteraturen når, finns det exempel på metoder som måste varit extremt obehagliga – i den mån de verkligen användes. Långt tillbaka, när religion och vidskepelse präglade människors vardag, kunde stamning tolkas som ett tecken på besatthet av en ond ande, eller som ett straff från Gud. Behandlingen blev förstås därefter.

Under 1900-talet ersattes många av våra religiösa vanföreställningar med psykologiska. Stamning har setts som en form av olydnad, ett uttryck för en tillbakahållen aggression. Vissa psykologer har sett stamningen som ett meningsfullt beteende, något man gör för att få uppmärksamhet eller på annat sätt manipulera sin omgivning. Andra har sett stamningen som en dålig vana; något som egentligen är under ens kontroll om man bara skärper sig. Säkert har stammande varit speciellt utsatta för denna typ av anklagelser på grund av stamningens nyckfullhet.

Fysisk bestraffning

Van Riper nämner lyckligtvis bara en läkare som ordinerat spöstraff. Däremot finns det åtskilliga som blivit uppläxade av oförstående föräldrar för att de stammat, och det finns de som menar att det har hjälpt. Det är antagligen skälet till att Van Riper överhuvudtaget befattar sig med ämnet.

Bara i undantagsfall kan man koppla en smärtsam eller kränkande händelse till att stamningen upphört. Van Riper beskriver ett sådant fall från hans egen karriär som logoped. Historien involverar en svårt stammande pojke, hans pappa och en låda med rutten fisk. Mamman berättar:

…he was stuttering bad, even worse than usual, and my husband, he was tired and irritated and couldn’t stand it. So he dumped the whole basket of rotten fish over the kid’s head and yelled at him, ”Don’t you never do no stuttering like that to me again!”

Efter det slutade pojken stamma. Van Riper följde upp fallet regelbundet under 10 års tid, och pojken blev uppenbarligen botad. Utan att på något sätt förorda behandlingen medger han att det kan finnas fler barn som blivit botade på liknande sätt:

We are fairly certain than some persons (primarily children, not adults) have been freed from stuttering by the application of aversive stimuli.

Folkmedicin

Folkmedicin är allt det som människor har gjort åt sina krämpor och besvär under hela den tidsrymd som lett fram till våra dagars vetenskapligt underbyggda medicin. Det är läkekonst byggd på en blandning av erfarenhet och vidskepelse.

Van Riper nämner några gamla huskurer mot stamning från olika delar av världen, som alla var mer eller mindre obehagliga. I allmänhet handlar det om att dricka eller äta något äckligt (som grodtungor eller getbajs), eller att härda sig på något sätt (som att bränna gräs på huden, sticka nålar i sig eller hälla iskallt vatten över sig). Förmodligen har de alla haft en temporär effekt på vissa personer, men Van Riper nämner dem mest som exempel på onödigt lidande. Sedan påminner han om att man än idag kan hitta liknande metoder:

It is easy to smile tolerantly at such ancient and quaint practices of long ago and far away but suddenly we find the same treatment being applied today.

Själv minns jag en gumma i S:t Petersburg som sålde tavlor på torget en bit från konstmuséet. När hon hörde att jag stammade blev hon genast ivrig och försökte förklara något som jag inte förstod. Hon försvann och kom tillbaka med en man, som lyckades förklara på engelska att hon ville att jag skulle följa med till en kyrka, där jag kunde få en flaska med välsignat vatten – som medicin mot min stamning. Kanske försatte jag där mitt livs chans?