Stamning

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Semantisk terapi

Den som googlar upptäcker att semantisk terapi kan betyda lite olika saker. Idag verkar termen mest användas för behandling av afasi eller träning i läsförståelse. Van Riper verkar använda begreppet som en benämning på Wendell Johnsons speciella behandling, som beskrevs redan i första kapitlet. Han återkommer till ämnet i sin genomgång av psykoterapier, där det egentligen hör hemma. Idag hade han kanske kallat avsnittet för Neuro-linguistic programming (NLP).

Semantisk terapi bygger på antagandet att våra tankar och känslor i hög grad påverkas av vårt eget ordval. Bara genom att förändra vårt språk kan vi alltså förändra vår sinnesstämning, attityd, motivation och så vidare. Behandlingen kan syfta till att medvetandegöra ordens makt över våra känslor, att lära sig att uttrycka sig med objektiva snarare än subjektiva formuleringar, och att utmana självbegränsande övertygelser genom att analysera vad det är man egentligen säger till sig själv.

Wendell Johnson hör till pionjärerna inom såväl stamningsforskning som -behanding. Hans syn på stamning blev skolbildande och bland hans många efterföljare finns andra kända namn, som Joseph Sheehan och Dean Williams. Johnson menade att vi ständigt undergräver vår talförmåga genom att identifiera oss själva med ord som ”stamning” och ”stammare.” Vi befäster och förstärker stamningsbeteendet genom att intala oss att vi stammar.

Det kanske mest utmärkande draget hos Johnson är att stamningen antas vara inlärd – han förnekade ihärdigt att det skulle finnas en biologisk orsak i botten. Problemen antas normalt börja så här:

1. oroliga föräldrar diagnostiserar barnets normala talsvårigheter som stamning
2. barnet noterar föräldrarnas oro och blir observant på sitt eget tal
3. barnet spänner sig vid talsituationer och börjar stamma
4. stamning och förväntan på stamning föder varandra i en ond cirkel.

En viktig uppgift för behandlaren, om man anammar Johnsons hypotes, är att övertyga klienten om att han eller hon i grunden har samma talförmåga som alla andra. Stamningen antas vara något man gör, snarare än något som händer. Vi har själva lärt oss stamma, och när vi stammar gör vi uppenbarligen någonting ”fel” – något som hindrar det flytande talet. Med den insikten öppnas vägen för behandling. Dean Williams säger det så här:

When you become aware that the struggling behavior you call stuttering is something you are doing as you talk and not something that magically “happens to you,” you are in a very good position to begin to change what you are doing as you talk so you can talk more easily.

Det vi kallar för stamning är enligt Johnson alla de saker vi gör för att undvika att stamma. Så här skriver han i Stuttering and what you can do about it (1961):

Pay enough attention to the things you do that interfere with your normal speech, the things that you do that you call your stuttering, to understand that they are unnecessary and to change or eliminate them.

Johnson hade mycket annat att erbjuda i form av behandling som Van Riper inte nämner – förmodligen för att det överlappar Van Ripers egna idéer om behandling, som presenteras i den andra delen av boken. Tillsammans lade de grunden för det som idag kallas för icke-undvikandeterapi, som handlar om att konfrontera stamningen på olika sätt.

Rationell terapi

En annan som tagit fasta på hur våra tankar påverkar våra känslor är den amerikanska psykologen Albert Ellis. Ellis inledde sin psykologiska bana som hänryckt freudian, men frustrerades alltmer av den passiva, indirekta behandlingen och de långa behandlingstiderna. Efter några år som praktiserande psykolog hade han tröttnat på psykoanalys och formulerade sin egen terapi, som han kallade för rationell terapi. I rationell terapi tillåts behandlaren att vara betydligt mer rakt på sak och konfrontativ. Så här beskriver Ellis själv sin behandling:

Rational psychoterapy makes a concerted attack on the disturbed individual’s irrational positions in two ways: (1) the therapist serves as a frank counter-propagandist who directly contradicts and denies the self-defeating propaganda and superstitions which the client has originally learned and which he is now self-propagandistically perpetuating. (2) The therapist encourages, persuades, cajoles, and at times commands the client to partake of some kind of activity which itself will act as a forceful counterpropagandist agency against the nonsense he believes.

Enligt Ellis uppkommer psykiskt ohälsa genom en irrationell ”filosofi” (inre dialog), ofta i form av återkommande irrationella tankar eller ologiska värderingar. Om vi bär på en psykisk störning har vi stört oss själva, är vi deprimerade har vi deprimerat oss själva, och så vidare. Om man radikalt ändrar sitt sätt att tänka kommer man också att påverka sitt sätt att känna och bete sig. Det gäller speciellt störda känslor och beteenden, menar Ellis.

Behandlarens roll är att demonstrera för klienten att ens bekymmer mest av allt beror på hur man tänker. Vad som än händer oss i livet är det inte själva händelserna som är ansvariga för våra känslor. Vi har alltid sista ordet i hur vi reagerar. Eller som man sa förr: det är inte hur man har det utan hur man tar det, som räknas.

Terapin formaliserades under namnet rationell Rational Emotive Therapy (RET) och senare Rational Emotive Behavior Therapy (REBT). Jag vet inte om Ellis arbetade med stammande, och Van Riper kan inte hänvisa till några studier där man tillämpat rationell terapi på stamning. Däremot tror han att behandlingen kan vara nyttig för en viss typ av stammare:

It is our impression that rational psychoterapy, like semantic psychoterapy, may be effective with a certain kind of stutterer, one who is highly verbal and fonder of intellectualizing than performing speech therapy assignments. Our experiences in applying either of these kinds of psychoterapies to very severe, hard-blocking stutterers have not been very successful.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här fortsätter genomgången av psykoterapi, som inleddes i förra avsnittet.

Med förra avsnittet har vi betat av både psykoanalys och beteendeterapi i form av operant betingning. I avsnittet om avslappning i beteendeterapi tittade vi också på hur man kan minska rädslan med olika former av träning. Men det finns fler former av psykoterapi som tillämpats på stamning. De ska vi gå igenom nu.

Psykodrama

Makarna Jacob och Zerka Morenos bidrag till psykoterapin heter psykodrama och är en blandning av improvisationsteater och gruppterapi. Handlingen fokuserar särskilt på en person, den så kallade protagonisten, som spelar sig själv. Den personen börjar med att beskriva scenariot; en traumatisk händelse, en misslyckad relation, eller något annat som behöver bearbetas. Övriga deltagare tilldelas andra roller. Något manus använder man inte, däremot brukar någon få vara regissör.

Genom övningen får man möjlighet att återuppleva en situation och låta den få ett annat förlopp. Man kan säga det som aldrig blev sagt eller åtminstone se situationen med nya ögon. Övningen liknar mer en teaterrepetition än ett framträdande. Regissören avbryter ibland och tar om scener och använder sig av olika metoder för att locka fram nya insikter hos deltagarna. Alltihop tar någonstans mellan en och två timmar att genomföra och efter det känner sig alla förlösta, upprymda och utmattade på samma gång. Van Riper skriver:

When successful, much emotion is displayed, acted out, and cathartic effects are very evident. By being actor, director and spectator in the psychodrama, the person also achieves real insights concerning his interpersonal relationships and the very hidden feelings which have been releaved.

Det framgår inte vad en person som stammar skulle ha för nytta av det här. Inte heller redovisar Van Riper några resultat av behandlingen. Uppenbarligen har resultaten inte varit värda att rapportera.

Personcentrerad terapi

Psykoanalysen växte och förgrenade sig, men fick allt oftare utstå kritik. Vid mitten av 1900-talet hade det uppstått ett antal nya inriktningar inom psykoterapin, varav man kan placera de flesta i två grupper: behaviorism och humanism. Behavioristerna kritiserade psykoanalysen för brist på objektivitet. Humanisterna å sin sida, imponerades varken av psykoanalytikernas långsökta diagnoser eller av behavioristernas kompromisslösa krav på objektivitet och fokus på beteenden. Abraham Maslow, känd för sin behovspyramid och en av grundarna till humanistisk psykologi, beskrev sin inriktning som tredje generationens psykoterapi (där Freud och Skinner stod för de första två).

För den humanistiske psykologen är vår egen upplevelse det som verkligen räknas. Tankar, känslor, värderingar och ideal är i högsta grad relevanta. Abstrakta uttryck som ”finna meningen med livet”, ”förverkliga sig själv”, eller ”bli en hel människa” har alla en konkret innebörd. Psykisk ohälsa anses vara ett tecken på att man inte varit ärlig mot sig själv, att det uppstått en spricka mellan den fasad man visar upp för omvärlden och den person man är inombords.

En av de första att skriva om detta var amerikanen Carl Rogers, mannen bakom personcentrerad terapi. Rogers menade att vi alla har en inneboende förmåga att själva hitta svaren vi söker. Det är inte psykologens uppgift att ge råd eller ha synpunkter. Det räcker, menar Rogers, att klienten känner sig bekräftad och uppskattad, så hittar han eller hon sina egna svar. Psykologens roll är just att hjälpa klienten att hitta sina svar, eller att hitta sig själv bland sina krav på sig själv.

Rogers behandling är en form av samtalsterapi. I behandlingsrummet kan allt vädras och begrundas i förtrolighet. Inga tankar eller känslor är för konstiga. Allt möts av acceptans och genuint intresse. När inget man säger möts av anstöt eller förfäran kan tråkigheterna rinna ut av sig själva, och snart har man bekänt mer än man trodde var möjligt. I den trygga miljön börjar behandlarens accepterande attityd smitta av sig på patienten, som gradvis försonas med sig själv och finner sina egna svar.

Personcentrerad terapi är alltså väldigt indirekt – det är hjälp till självhjälp. Behandlaren sitter mest och nickar och hummar och upprepar det man säger. Ibland kommer det en klargörande fråga. Ibland blir det pinsamt tyst. För patienten kan det vara frustrerande att inte få några råd, men om behandlaren påverkar patienten är det ju inte patientens egna svar som kommer, utan behandlarens.

Carl Rogers var inte främmande för att arbeta med stammande patienter och fick genom en fallstudie i sin första bok stort inflytande på psykoterapeutisk stamningsbehandling. Van Riper berättar aldrig riktigt hur Rogers terapi användes på stammande, men följande Rogers-citat ger en ledtråd:

The curious paradox is that when I accept myself just as I am, then I can change.

Stamningsbehandling baserad på Rogers handlar förmodligen om att få den stammande att acceptera sig själv – och indirekt sin stamning. Och inget ont i det. Det är ofta nödvändigt med en attitydförändring för att man ska komma någonstans med sitt tal. Paradoxen är att man måste våga stamma mer för att stamma mindre.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här börjar genomgången av sjätte kapitlet, som avslutar beskrivningen av tidigare behandling.

Sjätte kapitlet handlar om psykoterapi, mediciner och gruppterapi. Kapitlet börjar men lång genomgång av diverse behandling som kan sägas ha någon koppling till psykoterapi, som är ett stort och spretigt ämne. Van Riper liknar det vid ett stort cirkustält som rymmer allt möjliga behandlingar. Men det finns förenande drag. All psykoterapi handlar i någon mening om

• att lindra oro och ängslan,
• att utveckla självförtroende och
• att öka personens stresstålighet.

Med hjälp av samtal eller någon form av träning försöker man förändra upplevelser och beteenden. Eftersom vi stammare ofta ser nervösa ut och har beteenden för oss som kan uppfattas vara symboliska eller tvångsmässiga, kan man lätt tro att psykoterapi skulle vara perfekt som stamningsbehandling. I det här och nästa avsnitt ska vi undersöka vilka former av psykoterapi som provats på stamning och vilken effekt de haft. Vi börjar med Freud.

Psykodynamiska teorier

När psykologin som vetenskap växte fram i slutet av 1800-talet, tog man främst intryck från filosofin och fysiologin (läran om kroppen). Filosofer har förstås debatterat psykologiska frågor i alla tider, men det har aldrig blivit mer än på sin höjd logiska resonemang. I kombination med den nya kunskapen om kroppen och framförallt hjärnan, kunde man nu lägga grunden till en ny vetenskap om psyket. Man började studera tankar, känslor och beteenden med samma systematik som i andra vetenskaper. Man experimenterade, analyserade och formulerade olika teorier om hjärnans anatomi, om sinnena och medvetandet.

Den moderna psykoterapin anses börja med Sigmund Freud, känd både för sina psykodynamiska teorier (se listan nedan) och för sin nytänkande behandling. Teoretiskt var (och är) han kontroversiell, men behandlingsmässigt fick han stort inflytande. Så stort att själva termen psykoterapi under flera decennier var förknippad med hans speciella behandling: psykoanalys. Bland hans teoretiska bidrag till psykologin räknas

1. idén om den tidiga barndomens betydelse för våra tankar, känslor och beteenden,
2. idén om omedvetna tankar och känslor, som påverkar vårt beteende,
3. idén om att vi kan ha inre konflikter, eller konflikter med andra, utan att veta om det, och
4. idén om att psykiska besvär kan ge fysiska symptom.

Freud tillämpade själv sin metod (som beskrivs nedan) på flera stammande patienter. Men när han vid ett tillfälle fick frågan om hans erfarenheter av att behandla stamning, ska han ha sagt att han givit upp, eftersom han inte haft framgång i ett enda fall. Han ansåg att hans metod varken gav klarhet om stamningens orsaker eller hjälp åt de drabbade.

Trots det var de psykologiska teorier om stamning som dominerade under större delen av 1900-talet ofta direkt eller indirekt baserade på Freuds idéer om barndomstrauman och omedvetna konflikter. Här är ett typiskt exempel på hur man resonerade, ur en bok från 1961:

Stuttering is to be considered not as an isolated disorder of the speech mechanism, but as the outward expression of a more basic character disorganization. Any effective treatment must also be directed toward helping the individual to understand his particular neurotic difficulties, with their neurotic solutions, and to arrive at some resolution of the underlying conflicts.

Här utgår man alltså från att det finns typiska kännemärken som skiljer stammande från andra, förutom själva stamningen. Stammare kan till exempel anses lida av en psykisk störning som kan spåras tillbaka till de första levnadsåren. Stamningen kan vara ett uttryck för en omedveten konflikt, eller neuros, som psykoanalytiker kallar det.

Psykosexuella utvecklingsfaser

Till psykoanalysen hör också den psykosexuella utvecklingsteorin, som beskriver hur sexualiteten utvecklas i olika faser i barndomen. Faserna kallas oral, anal, fallisk, latent och genital, och pågår fram till puberteten. Freud drog väldigt långtgående slutsatser om vilka lärdomar barn skaffar sig under dessa faser. Till exempel kan en problematisk potträning leda till ett tvångsmässigt kontrollbehov i vuxen ålder. Omvänt kan man misstänka att vuxna med ett tvångsmässigt kontrollbehov kan ha haft en problematisk potträning, eller något annat problem under den anala fasen (1-3 år).

Flera psykoanalytiker har kopplat stammares självmedvetenhet och försök att kontrollera talet till den anala fasen. I en text från 1933 beskrivs vi inte bara som analfixerade, utan till och med analsadistiska!

The anal-sadistic significance of the symptom of stuttering is also in keeping with the typically anal-sadistic personality make-up of the stutterer.

Författaren menar att stamningen är en reaktion på ett abnormt kontrollbehov, förmodligen grundlagt under den anala fasen. Det sadistiska i stamningen består i en omedveten vilja att straffa lyssnaren. Den orala fasen kan kopplas till stamning med hjälp av liknande resonemang. Man kan till exempel hävda att stammare inte kommit över en för tidigt avbruten amning, och att stamningen ger någon form av njutning – givetvis omedveten.

Psykoanalytisk behandling

Psykoanalytisk behandling handlar om att medvetandegöra och förstå dessa omedvetna konflikter och hitta andra sätt att hantera dem. Patienten får utforska sitt förflutna genom fri association, drömtydning och andra övningar. Allt sker i en neutral och fördomsfri miljö, där man kan resonera öppet kring sina känslor och beteenden. Behandlaren har mest en lyssnande och iakttagande funktion, men kan ibland gå in i en roll (ofta som förälder) om man misstänker att någon annan är inblandad i konflikten.

Många som gått i psykoanalys upplever det som en rening att få lägga alla korten på bordet. Även de allra gruvligaste hemligheterna kan exponeras och analyseras öppet och utan värdering. Ofta är det just de mest ångestladdade och undanträngda minnena som anses bära på förklaringen till konflikten. Förhoppningen är att ett regelbundet ältande av barndomstrauman ska leda till ett uppvaknande och (när man rett ut den omedvetna konflikten) till nya beteenden. Men det kan ta tid. Ofta krävs det flera år av regelbundna samtal, vilket förstås gör behandlingen väldigt kostsam.

Sedan Freuds död har psykoanalysen grenat ut sig och tagit intryck från annan behandling. Dagens psykoanalys kallas för dynamisk psykoterapi eller psykodynamisk terapi. Många behandlare har valt att ge mötena mer karaktär av dialog istället för monolog. Den karaktäristiska divanen, en gång symbolen för Freuds behandling, är inte längre en självklar del i möblemanget. Till innehållet har man tonat ner barndomens betydelse och inriktar sig mer på att lösa konflikter i nuet. Konflikterna är fortfarande omedvetna, men idag handlar de mer om sociala samspel, om vår strävan efter makt, status, oberoende och kärlek.

För en stammande patient handlar det då om att lösa andra blockeringar än stamningsblockeringar. Man arbetar tillsammans med att komma fram till varför man känner sig så hotad, övergiven, eller vad man nu anser vara roten till stamningen. Stamningen kan antas vara ett uttryck för vad personen tänker om sig själv och hur han tror att andra tänker om honom. Därför antar man också att den försvinner av sig själv, i takt med att man medvetandegör konflikten och bygger upp en mer realistisk självbild.

Behandlingsresultat

Många psykoanalytiker har med upprepade försök kommit till samma slutsats som Freud själv – att psykoanalys sällan är verksamt på stamning. Stamningen kan också vara problematisk för behandlingen, eftersom det obehindrade talet är själva förutsättningen för analysen. Så här skriver en person som arbetat med stammande:

Considering psychoanalytic therapy for stutterers, the main difficulty is that the function of speech is disturbed, and talking is the very instrument of psychanalysis.

Stamningen i behandlingsrummet kan emellertid ofta reduceras till en acceptabel nivå, långt innan behandlingen är färdig (samma författare):

The deeply pregenital types of stuttering are as difficult to influence as are other pregenital neuroses. However, it is a favorable fact that the symptom of stuttering itself can often be eliminated before the underlying pregenital elements are thoroughly worked through in analysis.

Den lugna atmosfären, liggställningen, de regelbundna mötena, och en ständigt lyssnande terapeut gör förstås susen mot stamning. Men kan det ha varit nog för att lindra stamningen också utanför behandlingsrummet? Van Riper skriver att det finns fall där psykoanalys tycks ha hjälpt, men att det då oftast handlar om barn eller om personer som börjat stamma som vuxna:

[…] we have accounts of successful psychoanalytic therapy with some individual stutterers, most of whom were either children (who might have overcome it anyway) or persons whose stuttering began in adulthood or at least much later than its usual onset (perhaps indicating a possible hysterical origin).

Det visar sig att Van Riper själv gått i psykoanalys. Han skriver att behandlingen varit nyttig på flera sätt, men han är skeptisk mot dess tillämpning på stamning:

Although the author of the present text has himself undergone orthodox psychoalaytic treatment, and has profited from the experience in many ways, he is far from being convinced that it alone is an effective way or attacking the problem of stuttering.

Och med de orden lämnar vi psykoanalysen. I nästa avsnitt ska vi titta på andra former av psykoterapi.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Femte kapitlet behandlade två former av alternativ hörselåterkoppling: MAF och DAF. Jag medger att sammanfattningen blev ganska teknisk, men så är också kapitlet mer detaljerat än i något tidigare kapitel. Här märks det att Van Riper har skapat sina uppfattningar mer på egen forskning än på andras. Jag har försökt lyfta fram det viktigaste från hans erfarenheter.

Av MAF och DAF är det nästan bara DAF det pratas om idag. Dessutom har det sedan boken skrevs tillkommit ytterligare en vanlig variant: Frequency Altered Feedback (FAF), där man hör sig själv i realtid, men i ett högre eller lägre tonläge.

MAF

MAF verkar framförallt ha två nackdelar: ett öronbedövande brus som snabbt blir tröttsamt (och säkert leder till hörselskador med tiden) och en opraktisk och uppseendeväckande strupmikrofon. Strupmikrofonen används, som vi såg, för att skilja det egna talet från andra ljud, så att bruset bara triggas när man själv pratar.

Fördelen med MAF är att det, åtminstone teoretiskt, inte påverkar varken tempo eller uttrycksfullhet i talet. Men efter att ha läst erfarenheter av MAF från Alan Badmington och andra regelbundna användare inser jag att det tydligen finns en tendens att förlänga och koartikulera överdrivet även med MAF, eftersom bruset annars riskerar att försvinna mitt i en mening. Jag drar slutsatsen att det är bättre att aktivera bruset själv. De flesta blockeringar uppstår ju ändå i början av meningar, och då gör strupmikrofonen ingen nytta.

Jag har funderat på om det går att bygga en MAF-apparat som maskerar ljudet utan brus. Det finns ett antal tillverkare som gör hörlurar som reducerar omgivande buller genom att ta upp ljudvågorna och invertera dem. Tekniken används till exempel i flygplan, där man vill skydda öronen från det tröttande flygplansbullret. Kanske skulle man på samma sätt kunna ta upp ljudet från den egna rösten och invertera det, så man inte hör sig själv. Upplevelsen skulle bli ungefär som att mima, fast man egentligen pratar. Jag diskuterar gärna det här med någon som har ett par lurar av denna typ, för att se om tekniken neutraliserar tal lika effektivt som flygplansbuller.

DAF

Var och varannan bok om stamning har ett avsnitt om DAF där man spekulerar om vårt förmodande fel i hörselåterkopplingen. På 60- och 70-talen måste detta varit en av de mest sofistikerade orsaksteorier som fanns om stamning, och det märks att Van Riper tog teorin på allvar. Idag ser bilden annorlunda ut. Det finns fortfarande en och annan påläst person, till exempel Thomas David Kehoe (grundare av Casa Futura Tech, en tillverkare av tekniska hjälpmedel för stammare) som tror att stamning beror på ett fel i hörseluppfattningen. Men som vi ska se kan effekten av DAF förklaras på andra sätt.

Personligen förstår jag inte hur man kan blunda för det faktum att de flesta blockeringar uppträder i början av meningar, innan vi hunnit säga ett ord, och innan en brist i hörseluppfattningen kan ha någon effekt på talet. Men för att avfärda DAF måste man också kunna förklara de påstådda effekter som apparaterna har. Låt oss gå igenom det fråga för fråga:

Hur förklarar man att stammare och icke-stammare reagerar olika på DAF?

Det finns tydligen en statistisk skillnad på hur stammare och icke-stammare reagerar på DAF, men mitt intryck är att skillnaden inte är så stor som man först trodde. Samma talsvårigheter som icke-stammare får av DAF, får också stammare. Samma trick som stammare använder för att kompensera för fördröjningen fungerar också för icke-stammare. Att påstå att stammare talar flytande och andra börjar stamma med DAF är en alldeles för grov förenkling. Skillnaden är nog snarare att vi som dras med ständiga talsvårigheter och har erfarenheter från diverse talträning, har lättare att hitta sätt att kompensera för fördröjningen.

Hur förklarar man effekten av DAF?

Det enklaste sättet att prata i en DAF-apparat är att sänka taltempot. Man drar ut språkljuden så mycket att man uttalar en stavelse först när man hör den förra, så att uttalet och ekot överlappar en aning. Pratar man så, är det lätt att prata, för nästan alla, oavsett om man brukar stamma eller inte. Stavelserna tenderar också att bli lika långa, vilket har en annan oförutsedd effekt, nämligen att vi får en regelbunden puls att hålla oss till. Dessutom kan apparaten förändra röstläget (tonhöjden) och ge en känsla av körläsning. Allt detta bidrar till bättre talflyt, och det är så effekten av DAF bör förklaras.

Hur förklarar man att olika personer reagerar så olika på DAF?

Kanske beror det på om och hur man försöker kompensera för fördröjningen. De som endera saktar ner, eller har förmåga att ignorera medhörningen, kan ha det lättare än personer som försöker prata på i normal takt eller lättare störs av bakgrundsljudet.

Är det verkligen stamning DAF framkallar hos icke-stammare?

Van Riper svarar så här:

Some of the difficulty is doubtless a semantic one. If our own definition of stuttering in terms of temporarily disrupted sounds and syllables […] is accepted, then DAF can provide stuttering. It does not create stuttering as a disorder but it can break up the integrated motor sequences of sounds, syllables and words.

Personligen tycker jag det är ganska oväsentligt om symptomen påminner om varandra. Frågan är om de uppkommer på samma sätt. Den frågan tar inte Van Riper upp – kanske för att man med dåtidens teknik inte hade något sätt att svara på den. Jag tror i alla fall det är olika saker som händer när en icke-stammare stammar i en DAF-apparat och när stammare stammar.

Lyssnar vi mer än andra?

Van Riper menar att vi som stammar i högre grad än andra lyssnar istället för känner när vi själva pratar. Men denna distinktion verkar mest vara baserad på hans egen magkänsla. Och vad menar han egentligen? Menar han att denna, som han skriver, ”morbida oro” för hur vi låter skulle vara orsaken till stamningen?

Nej, det är inte rimligt att stamningen skulle orsakas av att vi är mer observanta på vårt tal än andra. Som barn är vi ju oftast lyckligt ovetande om stamningen när den först framträder. Vi kan ha stammat i månader eller år innan någon [elak unge] gör oss uppmärksamma på att det är något konstigt med vårt sätt att prata.

Men okej, jag erkänner att jag lyssnar intensivt på hur jag låter när jag pratar och att det säkert sker på bekostnad av känselintrycken. Men det är en konsekvens av stamningen, inte en orsak. Det är så jag måste tolka honom. Van Riper måste menat att vår ovana att lyssna istället för att känna är något som befäster och förstärker stamningen när den väl etablerat sig. Trovärdigt? Ja, kanske. Betydelsefullt? Inte särskilt, säger min magkänsla.

Jag kan inte påminna mig om att jag någonsin hört en talpedagog föreslå att jag ska lyssna mindre på mig själv och istället koncentrera mig på känseln i käkens, tungans och läpparnas rörelser. Om detta är grundbulten i Van Ripers behandling blir jag besviken. För mig verkar det inte vara något annat än en distraktion – man flyttar uppmärksamheten från en sak till en annan. Jag kan lika gärna svänga med armarna eller andas på något speciellt sätt för att uppnå samma (kortvariga) effekt.

Ändå dristar han sig till att påstå att träningen har en bestående effekt och att DAF-apparaten så småningom kan läggas på hyllan. Vad ska jag tro? Jag beundrar Van Riper för hans ihärdiga skepticism och hans kompromisslösa sätt att tänka bortom behandlings­rummet. Även i rollen som behandlare glömmer han aldrig att resonera kring vad som händer utanför behandlings­rummet eller efter behandlings­perioden. Och här befinner han sig i kärnområdet av sitt kärnområde; han pratar av egen erfarenhet från åtskilliga patienter. Jag måste ta det på allvar.

Personlig erfarenhet

Jag har tidigare skrivit ganska positivt om DAF. Men det blev med tiden uppenbart att apparaten inte hjälpte mig i de situationer där jag behövde den som mest. Jag upplevde att apparaten, och det sätt den fick mig att prata på, tog lika mycket uppmärksamhet från det jag sa, som stamningen. Det blev en kortvarig romans.

När jag förra året deltog i några studier på Akademiska sjukhuset i Uppsala, där förändrad hörselåterkoppling var ett moment, märkte man ingen förbättring med DAF i mitt fall, men jag fick höra att andra haft desto större framgång. Tyvärr minns jag inte om eller hur jag försökte kompensera för fördröjningen.

Inför den här artikeln har jag läst om flera personer som anser sig blivit hjälpta av MAF eller DAF. Vissa av dessa är personer som använt apparaten regelbundet i åratal. För att någon ska fortsätta så länge måste personen förstås uppleva en förbättring som är både obestridlig och varaktig. Även om stamningen inte eliminerats av apparaten, vågar de i alla fall ta ordet i fler situationer. Länken i början av det här avsnitten ger mycket värdefulla erfarenheter från användare.

Därmed är genomgången av femte kapitlet klar. Det jag tar från kapitlet är att MAF är intressant för stammande föredragshållare, och Van Ripers speciella tillämpning av DAF kanske kan vara något att prova på.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I början av 50-talet upptäckte man att det går att framkalla stamning hos personer som inte stammar genom att fördröja hörselåterkopplingen. Experimentet går till så att personen pratar i en mikrofon och hör sig själv i hörlurar. Men istället för att höra sig själv i realtid är signalen fördröjd någon tiondels sekund. Tekniken fick namnet Delayed Auditory Feedback (DAF), fördröjd hörselåterkoppling.

De flesta som blir utsatta för det här får mer eller mindre svårt att prata. Vanliga symptom är stavelserepetitioner, förlängningar, förändring av tonhöjd eller röststyrka, sluddrigt tal, uteblivna stavelser, och problem att hitta ord.

Någon noterade att det lät som stamning och blev nyfiken på vilken effekt experimentet kunde ha på personer som stammar på riktigt. Det man fann höll forskarna vakna i åratal framöver. Märkligt nog verkade experimentet ha motsatt effekt på riktiga stammare! Många av oss talar faktiskt bättre när vi hör oss själva med en liten fördröjning.

Intrycket att normaltalande börjar stamma medan stammare börjar prata normalt, hjälpte till att lägga grunden för olika teorier om hörselåterkoppling. Man spekulerade i att personer som stammar har fel på hörselåterkopplingen, och att fördröjningen kompenserar för felet.

Vare sig man stammar eller inte finns det stora skillnader i hur olika personer reagerar på DAF. Vissa påverkas inte alls, medan andra är väldigt känsliga (eller mottagliga). Kanske, menar Van Riper, har skillnaden något att göra med i vilken grad man förlitar sig på känselintryck eller hörsel under pågående tal. Personer som är vana att förlita sig på hörseln skulle i så fall vara mest mottagliga för effekten.

Behandling med DAF

I ett tidigare avsnitt såg vi hur DAF kan användas till att träna långsamt tal. När man pratar med DAF är det naturligt att vilja förlänga vokalerna för att ”vänta ut” ekot av sig själv. Långa vokaler har ofta varit något som eftersträvats i stamningsbehandling, så det är ingen överraskning att tekniken kommit till användning på det området.

Men både Van Riper och andra är skeptiska mot metoden. För det första formar man inte något naturligt tal på detta sätt; stavelserna tenderar att bli lika långa, vilket gör att talet låter monotont och onaturligt. För det andra kan ekot från apparaten missbrukas som en startsignal. I så fall, menar Van Riper, kan man lika gärna ha en metronom i örat.

Såvida man inte tänkt använda DAF-apparaten som en permanent lösning, bör man också fråga sig om det är en meningsfull form av övning. Avspeglar sig träningen i verkliga situationer? Van Riper citerar en forskare som provat metoden på sex stammare under nio månader. Resultatet är nedslående:

Reading in a fluent prolonged manner under DAF did not generalize to speaking situations without DAF.

Utöver träning i långsamt tal var det på Van Ripers tid få behandlare som hade funnit någon praktisk användning av DAF. Några använde tekniken till att hjälpa patienter att stamma mindre forcerat, en tillämpning som Van Riper är mer positiv till:

Delayed auditory feedback does seem to prevent the usual forcing and struggle so characteristic of stuttering. It also seems to create conditions which help the stutterer to move onward in the speech sequencing or at least to facilitate some change in his stereotyped behaviors.

DAF enligt Van Riper

I avsnittet om MAF såg vi hur Van Riper använde MAF till att göra styrningen av talet mindre beroende av hörselsinnet och mer beroende av så kallade somestetiska sinnen (känselintryck). Tillämpningen av DAF är nästan identisk: istället för att anpassa talet efter DAF-apparaten menar Van Riper att man ska prata i normal takt och försöka låta så naturlig som möjligt. Ju mer man kan ignorera ekot från apparaten desto bättre.

The stutterer should aim eventually to be able to talk no differently under delay than he does when no delay is present. He should not be using the ”DAF voice.”

På det sättet, menar han, kan man träna upp förmågan att ”lyssna” med känseln istället för med öronen. Det är viktigt att man inte anpassar talet till apparaten och därmed kompenserar fördröjningen på fel sätt:

In training, we have found it essential to weaken and prevent the other types of coping reactions and to insist upon, and to reinforce, somosthetic monitoring.

Den här tillämpningen av DAF skiljer sig både från andra behandlare och från det som brukar känns mest naturligt: nämligen att använda DAF för att kontrollera tempot. Men det är tydligt att det här är ett av Van Ripers favoritområden, och kanske ett av de områden där hans egen erfarenhet som behandlare är som störst.

Träning i känselintryck

Van Riper märkte att han med samma person kunde framkalla såväl talflyt som stamning med DAF-apparaten. Genom att mixtra med fördröjning och volym upptäckte han att varje individ hade sin unika signatur: en inställning för maximal stamning och en annan för maximalt talflyt. Båda lägena användes i behandling:

If we need to give our stutterers the feeling of fluency under stress, we use the critical setting of delay and gain which yields that fluency. If, on the other hand, we need to train the person to resist disruption through adaption and desensitization techniques, we use that delay or gain which tends to create blockages or disruptions.

Med dessa ytterligheter som grund går det att systematiskt träna upp förmågan att ignorera DAF-apparaten. Det görs genom att

• avbryta patienten då och då, och gradvis göra allt fler och längre avbrott
• gradvis gå från det läge på apparaten som ger maximalt talflyt, till läget som ger maximal stamning
• gradvis höja volymen i det läge som ger maximal stamning.

På detta sätt, menar Van Riper, går det att forma en ökad känslighet för talorganet. Och här skriver han något som står i stark kontrast till hans vanliga skepticism, nämligen att effekten av träningen är bestående och lätt överförs till verkliga situationer. Här är några citat:

Through training in selective attention, a marked carry-over in fluency to ordinary speaking occurs.

By fading out the delay in gradual steps, it is possible to teach the stutterer to monitor his speech primarily by somosthesia even when he is not hooked up to the apparatus.

It is our impression that this proprioceptive, tactile, kinesthetic monitoring transfers very easily, probably because normal speakers seem to rely primarily upon it rather than upon self hearing […]

Det här är utan tvekan det mest optimistiska budskapet hittills i genomgången av behandlingar. I nästa avsnitt ska jag berätta vad jag själv tror om behandling genom förändrad hörselåterkoppling.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I filmen The King’s Speech får prins Albert vid ett tillfälle läsa högt ur en bok med musik skrålande i öronen. Den berömda monologen ur Hamlet, som strax innan varit helt omöjlig att ta sig igenom, går plötsligt att läsa stamningsfritt. Det är den effekten som är ämnet för det här avsnittet.

Numera är det inte musik som används för att maskera rösten, utan ett neutralt brus. På fackspråk kallas det för Masked Auditory Feedback, eller MAF kort och gott. Det är den äldsta och enklaste formen av förändrad hörselåterkoppling som använts i stamningsbehandling. Genom att helt enkelt eliminera hörselåterkopplingen kan de flesta av oss prata mer flytande.

Som alltid när man upptäckt ett nytt fenomen som tillfälligt förbättrar talflytet, har man velat använda effekten i behandling. Men den bestående effekten av MAF är kort, när man tagit av sig lurarna. Flertalet behandlare verkar snabbt ha insett att MAF inte hör hemma i någon övningsbehandling. Möjligen kan det användas som ett hjälpmedel – som en protes.

Teknisk utveckling

Som hjälpmedel betraktat blev MAF användbart först när apparaterna kunde göras tillräckligt små. Tidiga prototyper var så klumpiga att batterierna fick bäras på ryggen. På 60- och 70-talen blev de framförallt mindre och mer användarvänliga, men den grundläggande konstruktionen har bestått.

Ett viktigt tillägg i designen var strupmikrofonen, en liten platt mikrofon som man fäster på halsen med band eller tejp. Med denna kan det maskerande bruset triggas av den egna rösten, så man slipper stänga av bruset manuellt varje gång man pratat klart. Vissa apparater har dessutom utrustats med speciella öronsnäckor med hål i, som släpper igenom omgivande ljud bättre.

Förutsättningar

Vad krävs det för att MAF-effekten ska vara optimal? För det första ska man förstås inte höra sig själv, men bara det är lättare sagt än gjort. Även om vi håller för öronen hör vi oss själva. Ljudet färdas inte bara genom luften utan också genom ben och annan vävnad inuti huvudet.

Man kan alltså inte simulera MAF bara genom att hålla för öronen, eller täppa för öronen med något. Det krävs ett ljud som på bästa sätt överröstar ljudvågorna inne i huvudet. I de flesta studier rapporterar man att man använt lågfrekvent brus (50-100 Hz), och det är inte är så konstigt. Rösten vi hör när vi håller för öronen transporteras genom vävnader som resonerar bäst med lågfrekventa ljud. Bruset man använder är därför i sig ganska lågfrekvent, som det dova bruset av ett avlägset vattenfall.

Bruset kan användas kontinuerligt, eller varje gång man känner att man ska stamma, eller varje gång man stammar. Bäst effekt uppnås vid kontinuerligt brus, men då stör det förstås konversationen eftersom man inte hör vad andra säger. Mitt intryck är att MAF borde passa bäst vid föredrag, när man kan ha bruset på konstant.

Förklaringar

Det är svårt att veta varför MAF fungerar, när det fungerar. Vissa har placerat MAF-effekten i samma fack som viskning (att prata utan stämbandston) och pantomim (att bara röra läpparna). Andra har pekat på att stammare ofta uppvisar en generell ovilja att höras. När vi inte hör oss själva kanske vi lurar hjärnan att tro att ingen annan gör det heller. Vi riskerar i alla fall inte nederlaget att höra oss själva stamma.

Ytterligare andra har avskrivit effekten som distraktion. Det ligger nära till hands att tro att Van Riper ska göra det också, men här bjuder han på en överraskning:

We are certain that some distractive effects are present as they are in all therapy but not so sure that they constitute the essential influence in promoting fluency.

Nej, tvärtom verkar Van Riper ganska övertygad att man med MAF kommit stamningens orsak på spåren. Långt innan man upptäckte MAF-effekten, hade man noterat att det finns påfallande få döva som stammar. Kan det finnas ett samband?

Under arbetet med den här artikeln har jag även studerat erfarenheter av MAF på internet, och konstaterat att effekten åtminstone verkar vara ihållande. Flera personer vittnar om att apparaterna hjälpt dem i åratal. Det talar för att det rör sig om något mer än bara distraktion.

MAF enligt Van Riper

Van Riper experimenterade själv med MAF i sitt arbete och i boken redogör han detaljerat för sina erfarenheter. I början verkar arbetet mest handlat om att träna upp ett flytande tal med hjälp av apparaten, men han insåg snart att träningen inte hade någon bestående effekt:

We soon found that when we used it solely to create speech entirely free from stuttering, little transfer of that fluency to other speaking situations took place.

De flesta patienter kände dessutom ett starkt motstånd mot apparaten – ett motstånd som bara växte ju mer de använde den:

The continuous loud noise gave them headaches; the earmolds reduced their hearing even when the sound was switched off; others treated them as though they were deaf; or they tended to talk too loudly or at too high pitch levels […]

I hopp om mer samarbetsvilja lät han patienterna aktivera bruset själva när de kände att de skulle stamma. Men effekten blev inte tillnärmelsevis så stor som innan, när bruset var konstant. Dessutom visade det sig vara överraskande svårt för patienterna att förutse när de skulle stamma.

Något bättre gick det när bruset kopplades till stamningen, istället för förväntningen att stamma. Bruset förmådde ofta lösa upp blockeringar eller stavelserepetitioner, men här uppstod istället problemet att många inte identifierade sina startbeteenden som stamning. De fortsatte med sina öh och liksom lika mycket som innan och aktiverade bruset först när de kunde säga ordet.

Lyssna mindre och känn efter mer

Erfarenheterna ledde så småningom in på ett nytt spår:

[…] if we can bypass or attenuate self-hearing and emphasize somesthesia in the monitoring of ongoing speech, we may be able to help the stutterer to speak more fluently.

Han argumenterar för att vi bör försöka lyssna mindre och känna efter mer under pågående tal. Istället för att spetsa öronen och lyssna på hur vi låter, bör vi förlita oss på olika former av känselintryck, närmare bestämt

• det proprioceptiva sinnet, som gör att vi kan känna var olika kroppsdelar befinner sig
• det kinestetiska sinnet, som gör att vi kan känna riktning och hastighet i en rörelse
• det taktila sinnet, som gör att vi kan känna beröring.

Tillsammans kallar man dessa för somestetiska sinnen. Van Riper menar att vi som stammar i högre grad än andra övervakar talet med hörseln istället för känseln. Genom att koppla bort (eller överrösta) hörselåterkopplingen med MAF, kan vi kanske utveckla en större mottaglighet för känselintrycken. Per Alm (1995) sammanfattar det så här:

Vid stamning gör man felaktiga rörelser med talorganen, och om man blir mer medveten om vad man gör kan stamningen minska. Vid maskerande brus […] och DAF […] tvingas man att lita mer till känseln i talorganen än till hörselintrycken. Styrningen av talrörelserna blir därför mjukare.

Nästa avsnitt handlar om fördröjd hörselåterkoppling (DAF).

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här börjar genomgången av femte kapitlet.

Femte kapitlet, med den kryptiska titeln Servotherapy, handlar om behandlingsmetoder som utgår från sambandet mellan stamning och hörsel. Det är vanligt att stamningen minskar eller helt försvinner om man inte hör sig själv, eller hör sig själv på ett nytt sätt. Tekniska hjälpmedel som förändrar hörselåterkopplingen genom maskering, förstärkning, fördröjning eller tonlägesförändring kan ibland ge en drastisk förbättring av talflytet. Vad beror det på?

Teorierna om sambandet mellan stamning och hörsel har varit många, och forskningen pågår än idag. Så sent som förra året deltog jag själv i en studie om hörselåterkoppling. Hypotesen man testar i sådana studier är om stamning beror på en svaghet i hörselåterkopplingen.

Ett självreglerande system

Man kan se talet som ett självreglerande system där signaler skickas mellan hjärnan och talapparaten. Och de skickas inte bara från hjärnan till munnen, utan också i motsatt riktning, tillbaka till hjärnan. Öronen tar upp ljudvågorna och signalen förs vidare till hjärnan som bedömer om allt låter okej, eller om något bör regleras. Hjärnan gör löpande stickprov på uttalet och sänder korrigerande signaler till talapparaten – allt medan orden vi ska säga framträder i medvetandet. I bästa fall är det en automatisk och självreglerande process.

Men om man tänker sig att det är något fel på hörselåterkopplingen, att signalerna till hjärnan fördröjs och det fininställda systemet kommer i olag – då kan man tänka sig att hela systemet går ner och måste startas om. Är det kanske det som är stamning?

Klart är i alla fall att det finns mycket som kan gå fel i hjärnans övervakning av talet. Signalerna från mun till hjärna kan till exempel komma i andra former än som ljudvågor i luften. Mycket av ljudet leds från stämbanden till öronen inuti huvudet, via ben och annan vävnad. Vi har också en känslomässig förnimmelse av var käke, tunga och läppar befinner sig i varje ögonblick. Alla dessa former av återkoppling kommuniceras parallellt mellan talapparaten och hjärnan. Vad händer om det uppstår asynkroni mellan olika signaler?

Nog om teorier. Man kan nöja sig med att konstatera att de tekniska hjälpmedel som ger förändrad hörselåterkoppling är till nytta för många – oavsett varför. I nästa avsnitt är ämnet maskerad hörselåterkoppling, att prata utan att höra sig själv.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Det finns inte mycket att säga om kapitlets första avsnitt. Sånär som på kirurgisk behandling, som jag har hopp om för framtiden, känns det mesta hopplöst föråldrat och kan avfärdas direkt.

Är stamning ett inlärt beteende?

Intressant blev det först i genomgången av operant betingning. Det är en rimlig gissning är att de som förespråkat operant betingning utgått från att stamning är ett inlärt beteende. Om så är fallet bör ju behandlingen handla om att få till stånd en beteendeförändring. Men är stamning ett inlärt beteende? Som vanligt i alla stamningsfrågor är svaret ”ja och nej.”

Tänk på undvikandebeteenden. När vi på grund av stamningen undviker en talsituation, befriar vi oss från vår ihållande rädsla att förlora kontrollen över talet. Det blir en belöning och drivkraft att undvika liknande situationer i framtiden – negativ förstärkning på psykologspråket.

Tänk på startbeteenden (utfyllnadsord, medrörelser och andra trick). I frustrationen över att inte kunna få fram ett ord händer det att vi tillgriper ett för situationen helt främmande beteende, som att blinka eller grimasera. Om vi då upplever att det hjälper ökar sannolikheten att vi ska upprepa beteendet nästa gång vi stammar – positiv förstärkning på psykologspråket.

Tänk på hur rädslan inför en svår talsituation kan försätta hela kroppen i alarmberedskap. En helt ofarlig social situation kan utlösa en kroppslig reaktion som om vi skulle behöva slåss för livet. Det är ett exempel på så kallad klassisk betingning – behaviorismens andra ben.

Tänk på hur stamningen kan skilja sig från en situation till en annan. När vi pratar med ett syskon stammar vi kanske inte alls, men när en kollega plötsligt ringer kan det låsa sig totalt – trots att vi pratar med personerna lika ofta. Även här är det fråga om inlärning – vi lär oss att associera stamning och talflyt med olika personer och situationer.

Man kan göra fler såna här iakttagelser och lätt resonera sig fram till att stamning bara är ett inlärt beteende. Men forskningen visar att det finns andra, medfödda eller tidigt förvärvade, orsaker i botten. Klassisk och operant betingning kan med säkerhet sägas ligga bakom utvecklingen av talrädsla, undvikande- och startbeteenden, och därmed nästan hela stamningsproblematiken – men de är inte roten till stamningen.

Ska man arbeta med beteenden?

En vuxen persons stamningsbeteende domineras i regel av de känslor, tankar och beteenden som vuxit fram till följd av en i grunden motorisk störning i styrningen av talet. Drömmen vore ju att kunna behandla den motoriska störningen direkt – det skulle vara stamningsbehandling på riktigt! Men dit har man inte kommit och ärligt talat verkar det vara långt till att man kan börja förena teori och praktik (alltså bygga en behandling på en teori om stamningens orsaker). Tills vidare får vi nöja oss med olika former av indirekt behandling.

I den meningen är det helt i sin ordning att man idag mest arbetar med beteenden. Talträning, stamningsupplösning och icke-undvikandeterapi kan inte bota stamning – men de kan göra stamningen mindre begränsande.

Operant betingning som metod

De experiment Van Riper skriver om i avsnittet om operant betingning har idag spelat ut sin roll – inte bara för att de väckte frågor om etik, utan för att metoden inte hade någon långvarig effekt. Stamningen minskade visserligen ofta under försökens längd, men återkom snabbt efteråt.

Det är bra att känna till effekten av klassisk och operant betingning och förstå hur olika stimuli och beteenden påverkar oss. Men att använda operant betingning som huvudsaklig metod i behandling tror jag inte på. Speciellt inte när man kopplar stamning till bestraffning och talflyt till belöning. Straff och belöning är redan inbyggda i stamningsproblematiken. Vi utsätts nästan dagligen för bestraffningen att stamningen noteras av andra och belöningen att uppleva att talet flyter. Om dessa straff och belöningar skulle motverka stamningen skulle vi inte stamma alls!

Jag tror felet var att man bestraffade ett per definition ofrivilligt beteende. Det är inte stamningen som är det operanta beteendet, utan våra undvikande- och startbeteenden. Ska man förstärka eller bestraffa några stamningsbeteenden i behavioristisk mening, ska man självklart fokusera på de som vi faktiskt har kontroll över!