Stamning

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

En gång i tiden hörde stamning till talpedagogernas bästa grenar. Det var ett tacksamt arbete. Stamningen gav lätt vika med enkla andnings- och fonationsövningar. Om den drabbade sedan kom tillbaka och klagade över att han inte kunde behålla sitt nyvunna talflyt ute i verkligheten, kunde man lätt skjuta över ansvaret på honom själv. Han hade helt enkelt inte försökt tillräckligt, inte övat tillräckligt, inte varit tillräckligt motiverad.

Men i takt med att krav på uppföljning och evidens höjts har man tvingats inse att stamning, åtminstone hos vuxna, är svårt att behandla – i alla fall om målet är mindre stamning. Hundra års trevande försök till behandling har gjort stamning till en marginaliserad diagnos. En nyskolad svensk logoped har i bästa fall läst om stamning i två veckor på fyra år. Och då lägger man fokus speciellt på stamning hos barn, inte på den mer komplexa stamningsproblematiken hos vuxna. Många logopeder känner sig nog lite obekväma med att ta emot vuxna stammande – dels för att man saknar kompetensen, dels för att man inte har så mycket att erbjuda.

Behovet av självhjälpsgrupper

Mot denna bakgrund är det inte så konstigt att stammare organiserat sig på många håll i världen. Självhjälpsgrupper kompletterar den konventionella vården med stöd, gemenskap och erfarenhetsutbyte – och de är speciellt viktiga för svårbehandlade diagnoser som stamning.

Den knapphändiga forskning som finns om självhjälpsgrupper visar att de uppfyller behov som vården inte tillfredställer. Det ser man inte minst på antalet ideella föreningar; praktiskt taget varje diagnos representeras idag av en egen ideell förening. Medlemmarna i dessa föreningar rapporterar ofta positiva förändringar i form av ökad självkänsla, mer positiv syn på framtiden, och ökad förståelse och kunskap om diagnosen. Om man bedriver en självhjälpsgrupp i syfte att träna på något tillsammans (som att nöta in en talteknik) kan grupptrycket dessutom bidra till en disciplin som är svår att uppbåda på egen hand. Lägg till detta de fördelar med gruppterapi som nämndes i förra avsnittet.

Motsättningar till konventionell behandling

De flesta som söker sig till självhjälpsgrupper har tidigare erfarenhet av konventionell behandling hos logoped eller talpedagog. Många känner sig svikna av vårdgivarnas oförmåga att behandla stamning, och i självhjälpsgrupperna förstärks lätt kritiken mot professionella behandlare. Resultatet har ibland blivit att föreningarna odlat en ”anti-professionell” attityd, medan vårdgivarna i sin tur uppfattat självhjälpsgrupperna som en ilsken men irrelevant subkultur.

Dessa motsättningar verkar dock ha minskat med tiden. Trenden idag är snarare att föreningarna söker samarbete med logopeder. Stockholms stamningsförening har (liksom säkert många andra) en stående inbjudan till logopeder och logopedstudenter att delta på aktiviteterna, och under föreningens temakvällar är det ofta just logopeder som föreläser. Även i McGuireprogrammet – som erbjuder en alternativ behandling – förekommer det att logopeder bjuds in för att beskåda verksamheten. Tyvärr är det svårt att se något motsvarande intresse för stamningsföreningar hos vårdgivarna.

Stamningsföreningar i Sverige

I Sverige har vi en lång tradition av föreningsliv, och när Van Riper söker ett exempel på en stöd- och självhjälpsgrupp för stammande är det inte så konstigt att valet faller på Plusklubben i Stockholm – världens första stamningsförening. Plusklubben, eller P-club som man kallade sig internationellt, slog upp portarna redan 1954 på initiativ av Dan Mogren. Så här beskriver han föreningen i en engelsk text från 1965:

In order to bridge the gap between therapy and situations met in reality, a few adult stutterers on their own initiative worked together. In joint training they tried to apply techniques they had learned earlier as patients with various speech therapists. In their efforts to translate speech practice from artificial to real situations of speech, the focus of interest shifted from problems of speech to psychological questions. […]

Som alltid upplevde man förstås problemen att överföra ”framgångarna” från behandlingsrummet ut i verkligheten. Diskussionen kom därför att handla mer om psykologin bakom stamningen – vad som får oss att stamma i en situation men inte i en annan. Ganska snart verkar man enats om att ett ovillkorligt accepterande av stamningen var den rätta vägen. En dansk talpedagog vid namn Victor Bloch var just i färd med att utveckla en ny metod som han kallade för acceptmetoden, och hans idéer fick stort inflytande på den nya föreningen i Stockholm.

Utgångspunkten för acceptmetoden är att stamning inte kan behandlas och att man därför gör bäst i att acceptera den. Istället för att spilla tid och energi på att försöka träna bort stamningen, ska man träna bort sina undvikandebeteenden. Man ska härda sig själv och sin omgivning att tolerera stamningen. Den nya ideologin stack förstås i ögonen på dåtidens behandlare, som menade att man givit upp.

Mot slutet av 70-talet hade flera föreningar bildats runtom i landet och man beslöt att samla dem under ett riksförbund: Sveriges Stamningsföreningars Riksförbund (SSR). För några år sedan bytte man namn till Stamningsförbundet. Idag består förbundet av ungefär 800 medlemmar i 18 föreningar. De flesta föreningar har mest sociala aktiviteter. Några arrangerar föredrag och temakvällar med inbjudna talare, eller talträningsaktiviteter.

Plusklubben lever kvar under namnet Stockholms stamningsförening men det gamla acceptansbudskapet är svårt att hitta bland dagens medlemmar. Idag har föreningen (liksom förbundet i stort) en öppen och neutral syn på behandling.

Stamningsföreningar i USA

Van Riper citerar förstås också Dan Mogrens motsvarighet i USA, Michael Heffron från Washington D.C. I ett upprop från 1966 föreställer han sig en framtida organisation för stammare. Texten är intressant eftersom Heffron lyckas sätta ord på den tanke eller impuls som skapar en självhjälpsgrupp:

I would like to form a group of stutterers – or join one that already exists – in which the members want to help other stutterers. Such a group would be dedicated to making the public aware of the problem of stuttering, to soliciting the public’s help and understanding, and to reaching all those who have never sought help for themselves. It would seek to make stutterers proud – not that they stutter, for only a fool can take pride in affliction – but that they are doing something to help themselves.

Ideally, there would be a national organization with the competence, authority, personnel, and funding to develop and direct a nationwide campaign. Associated with this organization would be state and local groups, bringing into local focus the broad appeals of the national body. Some day this may be.

Heffrons vision la grunden till National Council of Adult Stutterers (NCOS), men det blev en kortlivad framgång. Det skulle dröja ytterligare ett par decennier innan en nationell organisation för stammare nådde sin kritiska massa. Idag heter organisationen National Stuttering Association (NSA) och har en mängd lokalföreningar över hela USA. Så här beskriver man aktiviteten på sin hemsida:

Our chapters are local support groups that provide an opportunity for people who stutter to share experiences and information about stuttering, and to practice speaking in a listener-friendly environment. Chapter leaders are volunteers and are typically persons who stutter.

Internationella organisationer

Den utveckling som vi sett prov på från Sverige och USA har förstås också skett i många andra länder. Idag finns det stamningsföreningar i mer än 40 länder. Och på toppen av dessa har det bildats internationella samarbetsorgan som European League of Stuttering Associations (ELSA) och International Stuttering Association (ISA).

Internet

De senaste 20 åren har internet förändrat livet för oss som stammar. Faktum är att det är svårt att hitta någonting någonsin som gjort ett större avtryck på vår tillvaro. Det har blivit socialt accepterat att ”prata” genom att skriva, och vi har kunnat glädjas åt insikten att även andra människor ofta föredrar att texta eller mejla istället för att ringa eller träffas.

För oss som mer eller mindre vuxit upp med internet är det svårt att föreställa sig den hopplösa ensamhet våra föregångare måste ha känt. Man kunde leva hela sitt liv utan att träffa eller kanske ens höra talas om någon annan som stammade. Idag kan vi utan vidare få kontakt med mängder av människor med samma diagnos. Nätet är en självklar plats för kunskapsspridning och erfarenhetsutbyte – och en självklar plats att bilda nya självhjälpsgrupper.

Internet har också inneburit en enorm kunskapsdemokratisering. Den kunskap om stamning som tidigare bara fanns hos behandlare och i svårtillgängliga böcker, finns nu att ta del av för vem som helst. Vi har alla möjlighet att läsa samma böcker och ta del av samma forskning som de främsta experterna.

Behandling i självhjälpsgrupper

Den stora frågan närhelst stammare organiserar sig handlar om hur man ska spendera tiden. Är det gott nog att få träffa andra som stammar och få prata fritt utan rädsla för att bli ”avslöjad”, eller bör man utnyttja tillfällena till att arbeta tillsammans mot ett bättre tal?

I de flesta lokalföreningar har man inget val: antalet aktiva medlemmar är helt enkelt för litet för att det ska vara lönt att träffas regelbundet och träna på något tillsammans. I Sverige är det bara föreningen i Stockholm som träffas varje vecka. Dessutom är Stamningsförbundet och dess föreningar noga med att inte förespråka någon enskild metod. Men det finns föreningar som gör just det – man förespråkar en metod och erbjuder en slags behandling. I Sverige har vi två: Talakademien och McGuireprogrammet (se länkar för mer information).

Båda anordnar kurser några gånger om året, där man lägger stor vikt vid gruppdynamiken. Möjligheterna med gruppträning märks kanske extra tydligt på McGuirekurser, där man som erfaren medlem kan få ett ansvar för nya deltagare. Man kan till och med gå en krävande coach-utbildning för att bättre kunna hjälpa de nya. Jag har tidigare skrivit om hur ansvaret att lära ut och demonstrera metoden kan öka disciplinen hos en själv.

Och med detta återstår bara att låta Van Riper få sista ordet. Han verkar positiv till föreningslivet, men påpekar att ett tungt ansvar vilar på de ledare man väljer:

Much depends upon the leaders chosen by these groups, and the functions they perform. Certainly in at least some minor measures they provide some supportive psychotherapy for their members.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Ämnet för sista delen i Van Ripers genomgång av stamningsbehandling är gruppterapi och självhjälpsgrupper. Det här avsnittet ägnas praktiskt taget helt åt gruppterapi i allmänhet, för det finns få saker som är unikt med gruppterapi i stamningsbehandling. I nästa avsnitt beskriver jag olika slags grupper som initierats av stammare själva.

Gruppterapi är från början en form av psykoterapi, men i motsats till de terapier jag gått igenom tidigare bildar den ingen egen skola. Gruppterapi har tillämpats på alla möjliga diagnoser och med alla möjliga utgångspunkter och mål. Oavsett diagnos finns det fördelar med att ta intryck av varandra i en grupp. Den påverkan som annars bara sker från behandlare till patient kan i en grupp underlättas av samspelet mellan patienterna. Om behandlaren lyckas frammana känslor av hopp och självförtroende kan de lätt smitta av sig och få ett eget liv inom gruppen.

Historia

Att vi tar intryck från varandra har förstås varit känt i alla tider. Men det har inte alltid varit känt att effekten av gruppsamvaron skulle kunna utnyttjas i behandling. För hundra år sedan, när man började studera ämnet, var det genomgående temat i litteraturen att grupper lyfter fram våra sämsta sidor. Gustave Le Bon, författare till boken Massans psykologi från 1895, beskriver hur destruktiva tankar, känslor och beteenden kan smitta av sig. Gruppen skänker oss anonymitet och befriar oss från personligt ansvar. Den stärker oss i våra gemensamma övertygelser och får oss att känna att vi har rätt, fast vi har fel.

Senare författare noterade hur gruppens smittsamma natur ändå kan vändas till något positivt – om gruppen är organiserad och har tydliga mål. Joseph Pratt, en läkare i Boston i början av 1900-talet, var den som först använde gruppen som behandlingsredskap. Han samlade några av sina tuberkulospatienter för att informera om sjukdomen och diskutera den tillsammans. Syftet var förstås inte att behandla sjukdomen (som på den tiden oftast hade dödlig utgång) men att öka patienternas känsla av mening och sammanhang – psykoterapi med andra ord.

På 30-talet började psykologen Jacob Moreno, som vi stötte på i avsnittet om psykodrama, använda gruppens dynamik i sin speciella behandling. Moreno var den som först använde ordet gruppterapi.

Under andra världskriget blev gruppterapin rentav en nödvändighet. Sjukvården räckte inte till för att hantera alla traumatiserade männsikor, så man började behandla dem i grupp – en kompromiss som snart visade sig ha fördelar man inte räknat med. Engelsmännen S. H. Foulkes och Wilfred Bion brukar lyftas fram som hjärnorna bakom gruppterapins utveckling under kriget.

Struktur i gruppterapi

Inom gruppterapi kan man urskilja två ytterligheter beroende på vilket mått av struktur behandlaren tillför. I väldigt strukturerad terapi har man en plan för varje session som man följer. Deltagarna kan få bestämda uppgifter att utföra mellan sessionerna. Behandlaren styr diskussionen och aktiviteterna och ser till att man inte kommer bort från ämnet. I många fall är det behandlaren själv som pratar mest.

Motsatsen är att behandlaren intar en mer passiv roll och låter deltagarna själva hitta på vad man ska göra eller prata om. Då finns ingen risk att man kommer från ämnet, för det finns inget bestämt ämne att prata om. Istället är det själva diskussionen och interaktionen mellan gruppdeltagarna som utgör behandlingen. Behandlaren griper bara in om någon i gruppen blir för dominant eller utsatt för mobbning.

För det mesta innebär gruppterapi en blandning av struktur och frihet. Behandlaren har kanske en plan som man för det mesta följer, men uppmuntrar samtidigt idéer och synpunkter från deltagarna.

För- och nackdelar

Jämför man resultaten av gruppterapi med motsvarande terapi enskilt brukar man inte finna några större skillnader. Mindre enskild tid med behandlaren tycks vägas upp av deltagarnas samspel inom gruppen. Sannolikt finns det diagnoser där grupper lämpar sig bättre, eller sämre, men om det vet man fortfarande ganska lite. Här är några fördelar som brukar nämnas:

• I gruppen får man uppleva att man inte är ensam om sitt problem. Andra har kanske till och med större problem än man själv.
• Gruppen erbjuder en virtuell verklighet, där man under trygga former kan ställas inför situationer som liknar verkligheten.
• Känslan av grupptillhörighet och positivt grupptryck ökar möjligheterna att våga gå utanför sin komfortzon.
• Genom att lyssna till andras erfarenheter bygger man upp en mer komplett bild av sin diagnos. Man utvecklar förståelse, tolerans och sympati för varandras olikheter (och i förlängningen till alla människors olikheter).
• Genom att studera varandra kan man lära sig bättre sätt att hantera olika situationer.
• Man upptäcker att ens eget bidrag till gruppen, i form av personliga berättelser och erfarenheter, kan vara intressant och värdefullt för andra. Den erfarenheten kan inspirera till att själv iträda rollen som behandlare.

Även från behandlarens synvinkel har gruppterapin uppenbara fördelar. För skattefinansierad terapi är det kostnadseffektivt att behandla flera personer i taget. För privata behandlare kan gruppterapi också vara fördelaktigt, eftersom den ger möjlighet att ta betalt av många fler på samma tid. Men som alltid finns det också nackdelar, eller åtminstone potentiella risker och utmaningar:

• Gruppens deltagare kan vara så olika varandra att det är svårt att hitta ett gemensamt upplägg för behandlingen. Vissa personer behöver längre tid för att känna sig säkra och öppna sig för gruppen.
• Gruppen kan innehålla personer som sprider negativa attityder eller på annat sätt saboterar stämningen. Vissa personer har lättast att framhäva sig själva på andras bekostnad.
• De personer som mest skulle behöva interagera med gruppen är ofta de som gör det minst.
• Framstegen som görs inom gruppen kan vara svåra att överföra till verkligheten utanför gruppen.
• Gruppen blir med tiden en säker hamn för deltagarna. Trivseln och grupplojaliteten kan hålla kvar deltagarna, trots att framstegen stagnerat.
• För att gruppterapin ska vara effektiv och inte urarta krävs det kompetenta ledare, som är beredda att lägga ner sin tid och engagemang i gruppen.

Gruppterapi i stamningsbehandling

När grupper har prövats i stamningsbehandling har det ofta handlat om någon form av talträning i grupp. Även om målet med behandlingen är att arbeta in ett nytt sätt att prata eller hantera sin stamning, kan man förvänta sig samma fördelar med gruppformen. Vissa menar att grupper lämpar sig alldeles särskilt bra för att behandla stamning. Bland förespråkarna hittar vi bland annat Joseph Sheehan:

Stutterers can do things for each other in groups that no individual therapist can accomplish. Social isolation, at least in the lonesome sense of feeling like a probable freak – or an improbable one – is a core feeling of stuttering. Against this background, the discovery that you are not alone, that your experiences are shared and sharable with others like you, can be in itself enormously therapeutic. Particularly is this true if the group is used as a springboard to action.

Van Riper själv provade också gruppterapi under sin karriär som logoped. I ett utdrag beskriver han ett försök med gruppterapi där deltagarna fick härja fritt:

This year, the final year of our five-year emphasis on psychotherapy, we decided to go hog-wild in permissiveness and nonstructuring of the therapy. No assignments were required; no self-therapy reports fill these files. The student-therapists played a minor part, being more observers and conversationalists than their predecessors has been. [Van Riper] assumed little leadership of the group, letting it go where it would. At times he played the scapegoat and whipping-post roles more than any other. Occasionally, if they permitted him to do so, he reflected a feeling or two, or protected one of the group from the savage attacks of others. He was used by the group also as a sort of encyclopedia of therapy, providing information as requested but only when requested. […]

Den fria formen verkar dock inte varit särskilt framgångsrik. Intrycket är att gruppterapiformen ändå kräver ett mått av ledarskap och struktur när den tillämpas på stamning. Och det är absolut ingen nackdel om behandlaren har personlig erfarenhet av stamning. Den behandlare som träder in i gruppen utan varken kunskap om och erfarenhet av stamning gör det på egen risk. Van Riper citerar med förtjusning ett exempel där en psykolog försöker sig på att behandla stamning i gruppterapi:

From the very beginning this group of strangers formed a cohesive band that seemed to look upon the psychotherapist as an outsider who could not possibly understand their problem. The presenting picture was that of a long-suffering, persecuted minority-group. […] The psychotherapist found himself fighting to extend a ray of hope to the group. He offered his interpretation that each of these individuals was prejudiced against himself, and perhaps, if as individuals each could accept and be proud of himself including his stuttering, that would be his first step toward overcoming it. The group reacted as a unit, saying that this substantiated their feeling that the psychotherapist could not understand them at all.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Läs gärna förra avsnittet om läkemedel innan du läser detta.

Hade Van Riper levt idag hade han kunnat glädjas åt ett antal väl genomförda studier om läkemedelsbehandling mot stamning, varav åtminstone en handfull visat positiva resultat. Det första som passerade vetenskapliga grundkrav var ett preparat som heter haloperidol, ett läkemedel vars tänkta användning är mot psykoser och maniska episoder.

Det kan låta konstigt – för att inte säga kränkande – att ett anti-psykotiskt preparat skulle hjälpa mot stamning, men såna här tillfälligheter är snarare regel än undantag i medicinernas värld. De flesta nya läkemedel föds ur upptäckten att substansen man tagit fram för en viss diagnos också har positiv effekt på en annan.

Haloperidol och många andra preparat som senare visat sig hjälpa mot stamning, är så kallade dopamin-antagonister, det vill säga de hämmar upptagningen av signalämnet dopamin i hjärnan. Det är också känt att ämnen med motsatt effekt (som ADHD-medicinen metylfenidat eller amfetamin) kan förvärra stamning. Det finns studier som visar att stammare har förhöjda nivåer av dopamin i basala ganglierna – en del av hjärnan som bland annat har koppling till talet.

Mot slutet av sin utläggning nämner Van Riper faktiskt en haloperidol-studie, men hittar brister i utförandet:

Of the 12 patients taking the medication, 10 showed ”considerable improvement” while 2 where somewhat worse. […] There are some basic errors in design of this study that make us skeptical of the favorable results reported especially in the areas of assessment and follow-up. Replication is certainly needed.

Bra utvärdering och uppföljning verkar än idag vara det svåraste att få till i stamningsstudier, men resultaten med haloperidol har i alla fall kunnat reproducerats i fler studier. Och upptäckten att en dopamin-antagonist kan påverka stamning har inspirerat de senaste 40 årens forskning i ämnet, i vilken man hittat flera liknande preparat med samma effekt. Haloperidol används alltmer sällan idag, till förmån för modernare läkemedel med mindre bieffekter.

Atypiska anti-psykotika

De preparat som visat störst potential mot stamning hör till gruppen atypiska anti-psykotika, det vill säga preparat med vilka man normalt behandlar sjukdomar som schizofreni och bipolärt syndrom. Utmärkande för dessa är att de hämmar såväl dopamin som serotonin. Därför kallas de också serotonin-dopamin-antagonister (SDA).

Två av läkemedlen i denna grupp, olanzapin och risperidon, har testats framgångsrikt mot stamning. Med det menas att man har sett en markant skillnad på graden av förbättring mellan de som fått medicinen och de som fått placebo. Räknat i antal deltagare är det dock ganska små studier.

Det senaste hoppet om ett piller mot stamning är asenapin, ett läkemedel främst för bipolärt syndrom. Det pågår en studie med asenapin, som ska vara färdig i slutet av 2013. Andra preparat i gruppen har också potential att vara verksamma mot stamning. Vissa har provats framgångsrikt av enskilda personer, men inte förekommit i några studier.

Ångestdämpande och anti-depressiva

Ett annat sätt att angripa stamning med läkemedel är att inrikta sig på den förväntansångest vi känner inför talsituationer. Bland läkemedel med denna profil är det benzodiazepiner och SSRI-preparat som skrivs ut mest till stammare. Här är bevisföringen mer anekdotisk, men många upplever att denna typ av mediciner hjälper. Och inte bara i form av minskad oro i sociala situationer, utan faktiskt också i form av ett förbättrat talflyt.

Benzodiazepiner ökar effekten av signalämnet GABA i hjärnan. GABA hämmar i sin tur kommunikationen mellan nervceller i vissa delar av hjärnan, så att man invaggas i ett lugnt och avslappnat tillstånd. Eftersom benzodiazepiner används för bland annat ångest och muskelspasmer, har de ansetts lämpliga också för stamning.

Benzodiazepiner har fördelen att de kan tas vid behov – det behövs ingen upptrappning eller avvänjning som för SSRI-preparat. Olika varianter har olika lång verkningstid, allt från några timmar till flera dagar. En nackdel är att de kan vara beroendeframkallande, speciellt för personer som lätt utvecklar substansberoenden. En annan nackdel är att de är farliga att överdosera, eller kombinera med alkohol. Alprazolam, mer känd som Xanax®, verkar vara en vanlig variant att skriva ut för stamning.

SSRI står för Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, vilket betyder att de ökar tillgången på serotonin i hjärnan. Prozac® (fluoxetin) och Zoloft® (sertralin) är två kända exempel på SSRI-preparat. De är inte lika beroendeframkallande som benzodiazepiner och inte heller lika farliga att överdosera.

För ett par år sedan var det tal om ett ångestdämpande medel som hette pagoclone. Pagoclone höll på att bli det första godkända läkemedlet för stamning. Efter en framgångsrik inledande studie var förväntningarna stora. Över hälften av de som fått pagoclone upplevde en tydlig förbättring i sitt tal, helt utan biverkningar. Men när man testade medicinen igen gick det tyvärr inte lika bra, så utvecklingen las ner.

Baksidan med läkemedel

Det finns skäl till varför mediciner inte används mer i stamningsbehandling. Ett skäl är förstås medicinernas bieffekter. De flesta mediciner har ju den egenskapen att de utsöndras i blodet och därmed kan påverka kroppen helt urskillningslöst. Självklart riskerar de då att påverka andra funktioner än de avsedda.

En typisk bieffekt av dopamin-antagonister är så kallade extra-pyramidala symptom. Med det menar man ofrivilliga rörelser, endera i form av akatisti – en obehaglig rastlöshet i kroppen som gör det svårt att sitta still; eller som tardiv dyskinesi – repetitiva muskelryckningar. Dessa symptom försvinner sällan helt, även om man upphör med medicineringen!

De flesta verkar dock tolerera medicinen väl, speciellt i de låga doser som brukar rekommenderas för stamning. Att SDA-preparat kallas ”atypiska” syftar just på att risken för att utveckla extra-pyramidala symptom är mindre än för äldre, motsvarande preparat (som Haloperidol). De vanligaste bieffekterna verkar vara trötthet och viktökning.

Det kan också finnas andra hinder för att ta en medicin. Risk för bieffekter som förhöjt blocktryck och blodsockernivå kan göra att läkemedlet inte lämpar sig för individer med en viss medicinsk historik. Vissa mediciner går inte heller att kombinera med andra.

Ett annat skäl till att mediciner inte används mer är förmodligen att många avskräcks av de spretiga resultaten. För en gör medicinen ingen skillnad, för en annan är det som natt och dag. Det verkar som att vissa personer lämpar sig bättre än andra för medicinering.

Ytterligare ett skäl är att läkemedel är dyra för slutkonsumenten. För subventionerade läkemedel är priset rimligt (upp till 2200 kronor per år, tack vare högkostnadsskyddet), men för osubventionerade läkemedel kan det handla om flera tusen kronor i månaden för den drabbade. I Sverige är det Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som avgör om ett läkemedel ska subventioneras (ingå i högkostnadsskyddet). Vilka läkemedel som är subventionerade framgår av FASS.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I början av 50-talet kom en medicin mot schizofreni som hette klorpromazin. Det var det första läkemedlet i kategorin psykofarmaka, läkemedel mot psykiska sjukdomar. Lugnande medel fanns visserligen redan tidigare, men det var först med klorpromazin som man på kemisk väg lyckades reglera kommunikationen i hjärnan så träffsäkert att sjukdomens symptom minskades. Idag vet man att det är störningar eller obalanser i hjärnans kommunikationssystem som skapar dessa tillstånd och att de kan påverkas med såväl läkemedel som elektriska implantat.

Klorpromazin och dess efterföljare hade förmåga att ersätta kritiserade behandlingsformer som elektrokonvulsiv terapi, insulinchocksbehandling och lobotomi. Med tiden har psykofarmaka fått en allt bredare användning. Idag är det till exempel vanligt att personer med uppmärksamhetsstörningar eller tvångssyndrom tar mediciner. Medicinerna kompenserar en obalans i hjärnan och gör det möjligt att leva ett mer normalt liv. Psykofarmaka kan också sättas in tillfälligt mot till exempel depression eller ångest.

Bruket av verksamma läkemedel mot stamning kan också sägas ta sin början med psykofarmakan. Eftersom den rådande teorin var att även stamning var ett tecken på psykisk sjukdom, är det kanske inte så konstigt att även vi fick ta del av de nya läkemedlen. Sedan 50-talet fram till idag har man provat mängder av ångestdämpade, antipsykotiska och antidepressiva medel – ofta med blandade resultat, men ibland med avgjord framgång.

Dålig forskning

Van Ripers genomgång av läkemedel i stamningsbehandling består av korta sammanfattningar av en mängd studier där man testat effekten av ett stort antal substanser, varav de flesta återges i tabellen nedan. Undantagna är de läkemedel det inte gått att hitta någon information om alls (som antagligen är felstavade) och exempel på försök till medicinering före modern tid.

Alla är inte psykofarmaka; många är olika former av muskelavslappande, bedövande eller sömngivande medel. Många av studierna talar visserligen om goda resultat, men Van Riper är skeptisk. Nästan inga studier vid tidpunkten för hans bok var tillräckligt väl genomförda eller beskrivna för att man skulle kunna dra några slutsatser från dem. Några av bristerna är att

• doseringen (mängden medicin) inte angetts
• medicineringens längd inte angetts
• man har inte haft en kontrollgrupp (som fått placebo)
• utvärderingen av resultat har varit för subjektiv
• man haft ett för litet antal personer i studien
• man har inte testat medicinens effekt i verkliga situationer
• man har inte följt upp resultaten efter en tid

Kliniska studier har med åren blivit ett bra exempel – kanske det bästa – på användning av den vetenskapliga metoden. Idag vore det helt otänkbart att publicera en studie utan att åtminstone täckt in de fyra första av Van Ripers krav. Allra helst bör man förstås täcka in alla och några till.

En viktig princip idag är till exempel att varken deltagarna eller försöksledaren vet vad som är medicin respektive placebo. Först när testperioden är över avslöjas vem som fått vad och när. Deltagarnas indelning i försöks- och kontrollgrupp ska också vara helt slumpmässig och gärna skiftas under studien. Man ska också kunna hantera matematiskt att en andel av deltagarna lämnar studien i förtid, utan att det påverkar det statistiska resultatet. Till synes små brister i metodiken kan så tvivel i en annars väl genomförd studie.

En annan viktig princip är reproducerbarhet. Det spelar ingen roll hur väl studien är genomförd om den inte också är lika väl beskriven och därmed kan reproduceras av andra. Få av de studier Van Riper kunde hitta i början av 70-talet uppfyllde ens de mest rudimentära kraven på metodik och reproducerbarhet. Det var så illa Van Riper knappt ville befatta sig med ämnet:

In the light of these observations, we almost hesitate to review the litterature. We do so only in the hope that better studies may be done […]

I fåtalet fall där man varit mer vetenskaplig i sin metodik har man inte funnit någon effekt av läkemedlet, eller så har effekten funnits i samma grad i både testgruppen och kontrollgruppen. Eftersom stamning har en så tydlig psykologisk aspekt att nästan vad som helst kan hjälpa på kort sikt, är det extra viktigt att man ser en tydlig skillnad mellan testgruppen och kontrollgruppen.

Det blir alltså återigen tumme ner från Van Riper. Han ser åtminstone inte någon användning av mediciner som enda behandlingsform – möjligen kan vissa mediciner ha effekt tillsammans med annan behandling.

[…] we find little justification for their use as the sole method of therapy. Perhaps, for certain individuals, certain drugs can be used profitably as an adjunct to treatment procedures but to date at least pharmacology has not solved the stutterer’s problem.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I det långa avsnittet om psykoterapier nämner Van Riper också ett och annat som inte räknas som psykoterapi, men som kan tänkas ha en psykoterapeutisk effekt. Bland annat finns ett avsnitt om träning i bestämt beteende (eng. assertiveness training), och ett annat om effekten av sexuella förhållanden. I slutet sammanfattar jag hur Van Riper ställde sig till psykoterapi som behandlingsmetod.

Bestämt beteende

I avsnittet om avslappning i beteendeterapi lät jag Joseph Wolpe postulera att vi inte kan vara både avslappnade och känna ångest på samma gång. Wolpes teori ledde till en behandling där avslappning kombinerades med visualiseringsövningar för att behandla olika former av irrationell rädsla. Men avslappning är inte det enda sinnestillstånd som är oförenligt med ångest. Att agera bestämt kan också vara ett sätt att övervinna rädslan. Fake it till you make it, kort sagt.

Det finns mängder av exempel på hur man tränat eller åtminstone uppmuntrat ett bestämt beteende i stamningsbehandling. McGuireprogrammet är ett nutida exempel på en behandling som innehåller regelrätt träning i bestämt beteende, men det följer en tradition som går långt tillbaka. Redan på 1800-talet tränades stammare att prata med en stark och bestämd röst. Lika länge har man förmanat oss att tänka på kroppshållningen och hålla god ögonkontakt – som också är bestämda beteenden.

Bestämt beteende har också slagit rot hos de behandlare (speciellt Joseph Sheehan) som menat att stamning uppstår i en närmande-undvikande-konflikt, som konflikten mellan att vilja prata och att vilja vara tyst. Om man tänker sig att närmandet (att vilja prata) är signal och undvikandet (att vilja vara tyst) är brus, kan behandlingen handla om att träna upp en så stark signal som möjligt.

Det är ingen överraskning att Van Riper, som representerar en form av icke-undvikandeterapi, är väldigt positiv till träning i bestämdhet. Som intäkt för nyttan av att agera bestämt nämner han de intressanta men ovanliga fall där människor lyckats komma över sin stamning på egen hand:

We find in the limited litterature that provides accounts of self-recovery from stuttering, numerous examples in which deliberately assertive behavior seemed to play a major factor in the recovery. […] Our own collection of reovered stutterers, in which they attempted to account for their acquisition of fluency, also demonstrates that in the majority of instances, the stutterers who ”cured themselves” found ways of replacing avoidance with assertive behavior.

Frivillig stamning som bestämt beteende

Stamning brukar kanske inte uppfattas som ett tecken på bestämdhet och självförtroende – men för att stamma frivilligt krävs det massor av den varan. Frivillig stamning är ett exempel på något som psykologer kallar för paradoxal intention – att medvetet göra det man fruktar mest. Paradoxal intention beskrevs av den tyske psykologen Viktor Frankl, som en teknik i hans egen psykoterapeutiska metod logoterapi (samme Frankl är känd som författare till boken Man’s Search for Meaning, där han berättar om sina år i koncentrationsläger).

Frankl observerade att så kallad förväntansångest (när man känner ångest före en skrämmande situation) ofta blir självuppfyllande. Den som har ångest över att inte kunna somna, får ännu svårare att somna. Och erfarenheten av att inte kunna somna skapar ännu mer förväntansångest. Frankl menade att den onda cirkeln kunde brytas genom att den sömnlöse istället försökte hålla sig vaken. Att begränsa sömnen, så kallad sömnrestriktion, är än idag en vanlig ordination mot sömnsvårigheter. Genom att göra tvärtom får ångesten inget grepp och upphör att påverka oss – så att vi till exempel somnar lättare.

Detsamma gäller förstås stamning. Förväntansångest utlöser mer stamning, som utlöser mer förväntansångest. Genom att stamma frivilligt bryter vi cirkeln och återtar kontrollen över talet. Van Riper har åtskilligt att säga om frivillig stamning längre fram i boken, och nöjer sig här med att konstatera att Frankl har rätt i att förväntansångest faktiskt påverkar stamningen:

All those of us who have done any research with stutterers will recall how often our subjects could not stutter for us when they and we desired them to do so.

Humor

Humor är ytterligare ett sätt att hantera förväntansångest. Har man självdistans nog att se underhållningsvärdet i de dråpliga situationer man utsätts för som stammare, blir man delvis immun mot förgörande självkritik. Att kunna skämta om sin stamning kan också skydda mot andras kritik, vare sig den är uttalad eller outtalad, verklig eller inbillad. Van Riper påminner dock om att humor bör användas med försiktighet:

Used too often, however, such behaviors become conspisioucly fraudulent. Stuttering is no laughing matter!

Förhållanden

Kan en flickvän (eller pojkvän, för den delen) vara en effektiv behandling mot stamning? Van Riper är försiktigt positiv:

We have often seen marked progress in therapy to occur when the stutterer does establish a satisfactory relationship with a member of the opposite sex.

Vem vet, kanske finns det en statistisk skillnad i graden av stamning hos stammande personer i och utanför förhållanden? Ingen verkar ha forskat på detta. I enskilda fall beror det förstås på hur relationen förändrar vardagen. Om man haft alla sina vänner i datorn och plötsligt tvingas följa med på en massa släktträffar och parmiddagar har man kanske förutsättningar att vänja sig vid vissa utmanande situationer. Men förhållanden är ju ingen garanti för ett mer varierat umgänge. Ofta är det precis tvärtom, att umgänget koncentreras till en person.

Det närmaste vi kommer förhållanden som regelrätt behandling är en tradition från mellanöstern. Där förekommer det att man behandlar stammande pojkar (som nyss uppnått könsmogen ålder) med besök hos prostituerade. Man tolkar alltså stamningen som social och sexuell osäkerhet. Om det ändå hade varit så enkelt!

Van Ripers syn på psykoterapi som behandling

Efter denna väldiga genomgång av terapier är det dags att sammanfatta Van Ripers tankar om psykoterapi som behandlingsform. Under sina år som behandlare hänvisade han åtskilliga av sina klienter vidare till psykoterapi. Han säger sig ha arbetat med psykoterapeuter av många slag, i de fall där klienternas emotionella problem varit för stora. I många fall har stamningsbehandlingen återupptagits efter psykoterapin.

Bara i ett par fall har psykoterapin i sig lett till en varaktig befrielse från stamning. Då har stamningen varit lindrig och börjat plötsligt i vuxen ålder (på ett ställe betecknar Van Riper detta som en ”hysterisk” variant av stamning). Övriga verkar ha stammat lika ofta – om än med mindre svårighet – oavsett vilken form av psykoterapi som användes. Trots att psykoterapin inte hjälper stammare till mindre stamning, ansåg Van Riper att den kan vara ett värdefullt komplement i de fall där klientens emotionella problem står i vägen för framsteg i stamningsbehandling:

Nevertheless, it is our impression (and that is all it could be) that these highly disturbed stutterers had profited substantially from the psychotherapy. They seemed less morbid about their speech problem; the anxieties has lessened; they seemed to possess more sustained motivation.

Rädslan för vissa ord och språkljud verkar dock bestå, trots psykoterapi:

[…] although their social fears had markedly decreased and they were talking more in more situations, their phonemic and word fears had not changed. To summarize, though they stuttererd about as frequently as they did before their psychotherapy, they were not as unhappy or as miserable.

Med detta har vi äntligen nått slutet på genomgången av psykoterapier. I nästa avsnitt är ämnet medicinering mot stamning.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Realitetsterapi

Realitetsterapin formulerades 1965 av den amerikanske psykiatern William Glasser. Idag räknas metoden till KBT. Jag har svårt att hitta något som verkligen står ut i förhållande till annan KBT-terapi; terapeuten är aktivt engagerad i en dialog med klienten, man pratar om nu istället för då, man frågar hur istället för varför, man pratar om beteenden mer än känslor, man hjälps åt att upprätta mål för vardagen – allt detta är mainstream idag. I en beskrivning på nätet hittar jag denna arbetsgång beskriven:

1. Terapeuten vinner klientens förtroende.
2. Klienten får utvärdera sitt nuvarande beteende inom sitt problemområde.
3. Klient och terapeut resonerar sig fram till ett alternativt framtida beteende.
4. Klienten ”skriver kontrakt” på att följa planen.
5. Klienten följer planen och terapeuten följer upp hur det går.

Glassers arbete verkar ha fått mest gehör i skolvärlden, där den används framgångsrikt på stökiga elever och terroriserade lärare. Van Riper skriver att terapin verkar ha attraherat en och annan som låtit stamningen styra alldeles för mycket:

[…] this psychotherapy seems to appeal most to those avoidance-prone, timid stutterers who feel lost and helpless, those who have withdrawn from others and live miserably within the walls of their avoidance prison, the ones with very low self-esteem.

Gestaltterapi

Gestaltterapin utvecklades under 40- och 50-talen, av makarna Fritz och Laura Perls. Båda var skolade i Freuds psykoanalys, men den terapi de själva skapade är på flera sätt en motpol till psykoanalysen. Istället för att gräva efter bortträngda minnen från barndomen, arbetar man med upplevelsen här och nu, i själva behandlingsrummet. Istället för att söka efter det fördolda i upplevelsen utgår man från upplevelsen precis som den är. Istället för att mest lyssna och observera är terapeuten närvarande och pådrivande. Istället för att slappna av på en bädd aktiveras man med olika praktiska övningar. Van Riper beskriver det så här:

Essentially, it is an action therapy, the clients performing a series of experiments in self-awareness, recognition of conflicts, remembering, concentrating, verbalizing, and then reporting their reactions. Emphasis is places upon manipulating the self through contact, insight, and action. The person learns to change anxiety into excitement and to use the energies so released for constructive purposes.

Ett mål i behandlingen är att medvetandegöra hur vi gör för att vara de vi är. Alla våra invanda beteenden, känsloreaktioner och tankemönster är delar av vår helhet – en helhet som inte kan plockas isär och analyseras bit för bit utan att förlora sina utmärkande drag.

Lite förenklat kan man säga att gestaltterapi saknar det rådgivande elementet. Behandlarens roll är istället att på olika sätt locka fram värdefulla insikter om oss själva. När vi vunnit självinsikt är det upp till oss själva att avgöra vad vi vill göra med kunskapen. Att lära sig ta ansvar för sina val och handlingar är ett annat mål. Fritz Perls gestalt-bön ger en försmak av attityden i behandlingen:

I do my thing and you do your thing.
I am not in this world to live up to your expectations,
And you are not in this world to live up to mine.
You are you, and I am I,
and if by chance we find each other, it’s beautiful.
If not, it can’t be helped.

Gestaltterapeuter behöver inte vara legitimerade psykologer, men har i likhet med psykologer en flerårig utbildning bakom sig. I Sverige är det Gestalt Akademin i Skandinavien som står för utbildningen. Fritz Perls är också en av tre behandlare vars idéer Neurolinguistic Programming (NLP) vilar på.