Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Större delen av 1900-talet dominerades av olika psykologiska teorier om stamning. Utgår man från att grundorsaken till stamning är psykologisk består behandlingen i att övertyga den stammande om att han eller hon inte behöver stamma, att det är normalt att stamma, eller att stamningen bara är en konsekvens av att man försöker undvika att stamma. Van Riper använder begreppet semantic therapy som samlingsnamn på dessa metoder. En av de första att tillämpa dem var Wendell Johnson, känd psykolog och talpedagog med fokus på stamning.

Johnson ansåg att stamning börjar som en överdriven reaktion på normala upprepningar i talet, och sedan byggs på i en ond cirkel. Därför, menade Johnson, bör terapeutens uppgift vara att övertyga oss om att det inte är något fysiskt fel på oss, att vi kan prata om vi bara vågar släppa kontrollen.

Van Riper beskriver Johnsons terapi som en Sokratisk dialog, vilket bland annat innebär att man formulerar sig i retoriska frågor istället för påståenden. Johnson gav den stammande utrymme att tänka själv, men gav honom samtidigt ett alternativt sätt att se på stamningen. Sedan manövrerade han skickligt patienten mot sin egen verklighet genom att blottlägga bristerna i patientens argumentation och få honom att argumentera mot sig själv. Allt som behövdes var rätt ord på rätt plats.

Till sin hjälp hade Johnson en ny idéströmning som kallades General semantics, som grundats av Alfred Korzybski på 1930-talet. Korzybski betonade att vår upplevelse av världen alltid är begränsad. Våra sinnen tillåter oss bara att förnimma små fragment av den objektiva verkligheten. Han menade också att vårt språkbruk, hur vi formulerar oss, påverkar hur vi tänker. Ett verb som ”att vara” bör därför användas med stor försiktighet, eftersom vi inte kan vara säkra på hur saker och ting egentligen är.

Med general semantics i bakfickan hävdade Johnson att hans patienter kanske hade fel om sin stamning, att deras upplevelse bara var en subjektiv tolkning, inte den objektiva sanningen. Följande utdrag från Van Ripers bok berättar om hur Johnsons patienter lärde sig tänka och uttrycka sig mer deskriptivt om sin stamning, och om hur stamtalsterapin kunde förstärkas med intryck från verkligheten:

Stutterers were sent out to observe how often normal speakers could be disfluent without reacting by misevaluation or avoidance. They were urged to talk more and react less. They were persuaded to talk and think descriptively rather than evaluatively. This routine of constant questioning, observing, testing, analysing, re-evaluating was designed to help the stutterer gain the conviction that he was basically a normal speaker.

Ett bra exempel på hur Korzybskis tankar influerat vårt språk är det bannlysta ordet ”stammare”, som många idag anser vara kränkande. ”Stamning är inget man är, utan något man gör”, skrev logopeden Lennart Larsson i riksförbundets informationshäften. Det är general semantics i praktiken.

Korzybskis idéer har bidragit till nya psykologiska inriktningar som KBT och NLP. Och samma idéer hittar man hos fristående tänkare som John Harrison och Bob Bodenhamer. De sistnämnda herrarna har i samma anda försökt att bannlysa ordet ”stamning”.

Van Riper kan inte haft någon uppfattning om något av detta när han skrev sin bok 1973. Själv har jag inte heller någon bestämd uppfattning om varken KBT eller NLP. Jag tror aldrig jag har kommit igenom en hel NLP-bok, trots att jag börjat på flera stycken. Om KBT vet jag att det används framgångsrikt på fobier, men rädsla för stamning är ingen fobi. Att träna bort en rädsla för något som sällan eller aldrig besannas är något helt annat än att träna bort en rädsla för något som besannas varje dag.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

När jag var liten och gick hos talpedagog i skolan fick jag ibland rådet att skriva ordet i luften när jag körde fast. Än idag vet jag att det går att säga svåra ord om jag samtidigt skriver dem. Vad beror det på? Som alltid kan det finnas mer än en förklaring, men skrivandet har helt klart en distraherande effekt. Om jag skriver samtidigt som jag pratar tar det uppmärksamheten från stamningen. Allt som tar uppmärksamheten från stamningen är bra för talet.

Det är lätt att se varför Van Riper placerat distraktion i samma kapitel som suggestion. Den distraherande effekten är ofta både oavsiktlig och omedveten, och i likhet med suggestion finns det många sätt att uppnå den. Här är några:

• att andas på ett nytt sätt
• att uttala och betona stavelser på ett nytt sätt
• att kontrollera taltempo och rytm
• att kontrollera röstläge och röststyrka
• att medvetet röra sig medan man pratar

Var och en av dessa tvingar oss att ta tankarna från stamningen. På det viset är de mer sofistikerade än metoder som enbart bygger på suggestion. Här handlar det inte om en dogmatisk tro på metoden eller behandlaren. Distraherande metoder går djupare och attackerar den utlösande faktorn: den förväntan på stamning vi känner i många situationer. Genom att fokusera på en teknik kan man i viss mån slå ut de negativa tankar och känslor som triggar stamningen.

Det finns ett mått av distraktion i alla metoder som bygger på nya sätt att andas och tala. Faktum är att många av de taltekniker som rekommenderats genom åren är svåra att förklara på annat sätt än att de tar uppmärksamheten från stamningen. För hundra år sedan kunde man som stammare få rådet att gestikulera med armarna, himla med ögonen, prata extremt släpigt, tal-sjunga eller prata i takt. Säkert var många av dåtidens taltekniker mer avvikande än stamningen; talflytet uppnåddes till priset av nya avvikande beteenden.

Nya sätt att prata

Många som stammar kan vittna om att stamningen tillfälligt kan kontrolleras genom att förställa rösten, imitera någon eller tala med överdriven dialekt. Men vad händer om man fortsätter? Förutom att det blir tröttsamt för omgivningen och att man inte blir tagen på allvar, försvinner också effekten i takt med att det nya sättet att prata blir det vanliga. Den distraherande effekten av att prata på ett nytt sätt är bara tillfällig.

Ändå har distraherande tekniker alltid använts i behandling, på grund av sin omedelbara effekt. Van Riper ger ett exempel på en metod från 1800-talet som gick ut på att börja varje svårt ord med ett ä-ljud. Nästan samma metod rekommenderas så sent som år 2000 i boken Understanding and Controlling Stuttering av William Parry. Van Riper berättar vad man kan förvänta sig:

Since for a short time this prefixing will undoubtedly distract the stutterer’s attention away from his usually feared sounds (since the words no longer start with them), the technique can produce some temporary fluency. Eventually however the prefixed sound becomes a feared sound itself by contiguity of association, or else the distraction wears out as it becomes habituated and then the poor devil’s problem is doubled.

Baksidan med att förlita sig på metoder med distraktion som verksam ingrediens är alltså att effekten avtar när man vänjer sig. Om behandlingen dessutom förutsätter ett sätt att andas eller prata som är något annat än naturligt, finns också risken att man förvärrar ett redan avvikande talbeteende. Många metoder försöker förebygga det genom att gradvis gå över från överdriven användning av tekniken till ett mer naturligt tal, men Van Riper är skeptisk:

It is very difficult to shape such an abnormal manner of talking into normal speech because the moment the stutterer speaks in his natural manner the distractive value is lost and the cues that precipitate stuttering once again raise their ugly heads.

Till sist skulle jag vilja lyfta fram något Van Riper inte nämner: att talteknik också gör det svårt att koncentrera sig på vad man ska säga!

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Tidigare berättade jag om hur effekten av stamningsbehandling är svår att bedöma på kort sikt, eftersom den stammandes inställning och förväntningar kan avspegla sig i resultatet. Dessa förväntningar skapas oftast genom olika former av indirekt suggestion. Till skillnad från direkt suggestion, som är en avsiktlig del i viss behandling, är indirekt suggestion ofta både oavsiktlig och omedveten. Van Riper förklarar fenomenet så här:

Essentially what happens is that the stutterer becomes convinced that he will stop stuttering and become fluent.

Det är många saker som kan skapa denna övertygelse:

• känslan av handlingskraft som uppstår i beslutet att delta i behandlingen
• uppmuntring från andra i arbetet med stamningen
• investeringen i tid, arbete och pengar
• personkemin med behandlaren
• inflytandet från andra deltagare i gruppterapi
• behandlarens kvalifikationer och anseende
• behandlarens talflyt (om han tidigare stammat)
• rekommendationer från tidigare deltagare
• tilltron till ett tekniskt hjälpmedel eller en medicin

Den starkaste suggestionen är dock känslan av att få mer kontroll över talet. När vi märker att behandlingen hjälper uppstår en bonuseffekt som skapar en positiv spiral. För vissa personer kan det kanske räcka för att uppnå ett varaktigt resultat. Om tron på metoden är tillräckligt stark och hela tiden får ny näring, spelar det mindre roll vad metoden går ut på.

Tyvärr är det dock långt fler som med tiden faller tillbaka i sitt gamla stamningsbeteende. Vad det beror på är ett ämne för sig, men någonstans tappar man förtroendet för metoden när man märker att den inte hjälper i alla situationer. De positiva suggestionerna börjar gradvis utmanas av negativa suggestioner. Stamningsreflexen kan åter ge sig tillkänna i situationer vi tidigare associerat med stamning, eller i samtal med personer vilka vi tidigare stammat mycket med, vilket effektivt underminerar förtroendet för metoden.

Van Riper går igenom tre exempel på indirekt suggestion — alla hopplöst föråldrade idag: klassisk övningsbehandling, kommersiella stamningsskolor vid förra sekelskiftet, och stamningsproteser. Vi kan se dem som historisk kuriosa, men faran med indirekt suggestion är precis lika aktuell nu som förr.

Klassisk övningsbehandling

De första formerna av andnings- och taltekniker för stamningsbehandling växte fram ur föreställningen att personer som stammar har något fel i andningsapparaten, strupen eller munhålan. Övningarna gick därför ut på att lära sig att andas och tala på nytt. Man tränade avslappningsövningar, andningsövningar, artikulationsövningar, röstövningar, unisont tal, långsamt tal, rytmiskt tal och högläsning och trodde sig sakta men säkert arbeta bort stamningen. Van Riper berättar:

These speech drills became very popular in the 1800s. They kept the stutterers busy and involved. They could be practiced without triggering much stuttering, thus fostering the indirect suggestion that they were curative. They were easy for the therapists to administer and they doubtless produced some temporary relief for many stutterers and a cure for a few.

Tanken med övningsbehandlingen var att man med tillräcklig mängd träning i normalt tal skulle kunna ”träna bort” stamningen. Men som många upptäckt är sambandet mellan mängden högläsning och flytande tal i vardagen svagt. Istället menar Van Riper att den effektiva substansen i klassisk övningsbehandling är suggestion:

Much of the improvement shown as a result of long sessions in practicing normal speaking is probably due more to the increase in the stutterer’s self-esteem due to his involvement. He is making a commitment. He is working on his speech by doing all this reading and speaking. Surely these long hours of labor must be helping him.

Även om teorierna bakom övningarna visat sig felaktiga är det inte svårt att hitta moderna motsvarigheter för metodiken. Andningsövningar är som alla vet en viktig del i McGuiremetoden. Jag kan intyga att de hjälper, men också att de inte ger någon varaktig effekt. De hjälper för stunden och skapar känslan av att man gjort något nyttigt åt sin stamning.

Kommersiella stamningsskolor

Innan stamningsbehandling blev en sak för personer med speciell utbildning var stammare utlämnade till enskilda behandlare. Omkring år 1900 uppstod det ett antal kommersiella stamningsskolor, där bot mot stamning utlovades mot betalning. Själva metoden var alltid hemlig, men ofta handlade det om andnings- och talövningar ackompanjerade med direkt suggestion i form av mäktiga löften om ett liv utan stamning.

Stamningsskolorna försvann successivt i takt med att logopedyrket etablerades, men Van Riper berättar om hur han själv som ung övertygades att skriva in sig på flera av dem. Motivationen för dessa inlägg är dock att finna eventuella guldkorn och förenande drag i framgångsrik behandling, och här hittar jag inget.

Stamningsproteser

Fram till cirka 1950 registrerades det ett antal patent på så kallade ”stamningsproteser”. Van Riper ger exempel på olika metallbitar man har i munnen, eller band runt halsen eller bröstet, som alla ansågs skapa förutsättningar för flytande tal. Och säkert gjorde de det — medan man vande sig.

Det här för kanske tankarna till McGuireprogrammet, där nya medlemmar får rådet att använda ett bälte kring bröstet. Det finns dock en viktig skillnad. Bältet anses inte ha något direkt samband med graden av stamning, utan används för att göra det lättare att känna när man följer tekniken.

Att Van Riper grupperat stamningsproteser bland suggestionsrelaterade behandlingar är egentligen nog så talande. Med det är också intressant att uppfinnarna faktiskt bemödade sig med att ta patent på dem. Vem skulle vilja kopiera dem?

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Direkt suggestion är medveten, uttalad, oförtäckt, ofta i form av uppmaningar, kommandon eller affirmationer. De kan vara positiva eller negativa. Man kan få dem av någon annan (som under hypnos) eller ge dem till sig själv (som i autosuggestion).

Som första exempel på direkt suggestion tar Van Riper tidig självhjälpslitteratur för stammare. Idag är det svårt att hitta böcker på temat ”så botar du din stamning”, och jag tror inte det var särskilt vanligt förr i tiden heller. Det mesta av stamningslitteraturen har alltid varit vetenskaplig och inte riktat sig direkt till de drabbade.

Hur som helst, de utmärkande dragen hos äldre huskurer känns igen från vissa webbsidor idag. Författaren är tvärsäker om metodem han utvecklat och utlovar bot och ett framgångsrikt liv för de som följer den. Beskrivningen levandegörs med anekdoter om personer som lyckats. Den som tvivlar eller inte utför den dagliga dosen av tunggymnastik och andningsövningar har ett tragiskt och olyckligt liv framför sig. Dagens stammare är förhoppningsvis mer luttrade och har lättare att genomskåda oseriösa metoder.

Hypnos

Ett annat sätt att ge medvetna suggestioner till någon är genom hypnos. En tid under gymnasiet gick jag i behandling hos doktor Ture Arvidsson, som specialiserat sig på hypnos. Jag minns att jag låg på en brits och slappnade av och hörde Ture med släpig röst berätta om vackra trädgårdar och varma sandstränder. Sedan började han prata om hur lätt det skulle gå för mig att prata, att stamningen successivt skulle försvinna. Jag fick sessionerna inspelade på band för att lyssna på varje dag. Det gjorde jag sällan. Kanske var det därför behandlingen inte hjälpte.

Men jag vet inte om jag ens var hypnotiserad under någon av våra sessioner. Kanske är jag inte mottaglig för hypnos. Jag minns att jag mest låg och funderade på varför han sa det han sa, och hur det kunde tänkas hjälpa mig. Även om jag försökte föreställa mig den omgivning och de situationer han beskrev, så förflyttades aldrig mitt medvetande bort från britsen där jag låg.

Van Riper ägnar flera sidor åt egna och andras erfarenheter och kommer fram till samma slutsats om hypnos som jag:

Many of the adult stutterers who come to us ask if they should try to get cured by hypnosis. We tell them no!

Autosuggestion

Autosuggestion innebär att man ger kommandon eller affirmationer till sig själv. Van Riper citerar bland annat följande utdrag från en äldre kollega:

You can overcome this fear of stammering by autosuggestion provided you select the time when your brain is most suggestible, which has been found to be when you feel an inclination to sleep. Just before dropping off to sleep, breathe slowly and deeply through your nose, relax every muscle in your body, dismiss all worries from your mind and concentrate your thought upon the words: ‘I can speak fluently.’ It is not enough merely to think these words; you must believe them.

Varför behöver man affirmationen om man redan tror på den? Som jag skrivit om förr, tror jag inget kan vara mer övertygande för oss än vår egen upplevda verklighet. Får man bekräftat varje dag att man inte kan prata, går det knappast att oskadliggöra den erfarenheten med en stunds mental träning innan man somnar!

Affirmationer kan säkert vara effektiva inom personlig utveckling och måluppfyllelse, där effekten uppnås genom att konstant ha målet i sikte. I stamningsbehandling tror jag inte de har någon större effekt.

En annan metod som bygger på autosuggestion genom direkta suggestioner är autogen träning, en form av meditation där man ger sig själv avslappnande instruktioner. Det kan vara meningar som ”mina armar känns tunga”, ”min puls är lugn och regelbunden” och så vidare. Denna avslappning är det sedan meningen att man ska kunna bevara i alla situationer.

To this author, it seems that an awful lot of labor is needed to achieve such a goal.

skriver Van Riper, och jag är böjd att hålla med. Men jag återkommer till detta i genomgången av nästa kapitel, som handlar om just avslappning.

I vår inre dialog ger vi oss själva autosuggestioner hela tiden. Även om inte dessa faller inom ämnet stamningsbehandling, är det förstås bra för allmäntillståndet (och indirekt stamningen) att vara snäll mot sig själv, att uppmuntra sig själv, att säga till sig själv att ”det här kommer att gå bra” — om så bara för att tränga undan negativa känslor.

Det här är första delen i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för alla avsnitt. Bokens första kapitel handlar om behandlingar som bygger på suggestion, distraktion och övertalning.

Nationalencyklopedin definierar suggestion som en

avsiktlig psykisk påverkan som sker utan deltagande av kritiskt logiskt tänkande hos den person som påverkas.

Vissa skulle nog säga att den här definitionen är lite väl stram – suggestioner kan se ut på olika sätt. De kan vara direkta eller indirekta, medvetna eller omedvetna, positiva eller negativa. Vi kan få dem från någon annan, eller ge dem till oss själva.

Varför börjar Van Riper sin bok med ett långt avsnitt om suggestion? Jo, om det är något som genomsyrar all behandling, så är det just detta. Man går inte på en behandling utan hopp om förbättring, och redan där uppstår problemet att kunna skilja på verklig och föreställd effekt (placeboeffekt). Tror man på behandlingen utövar man ju en ”psykisk påverkan” på sig själv. Dessutom har förhoppningsvis behandlaren en tro på metoden, som smittar av sig. I gruppterapi blir effekten av suggestion ännu större, eftersom man då också tar intryck av andra deltagares tro på behandlingen.

Van Riper skriver:

In many respects, the disorder of stuttering, at least in its advanced forms as shown by adults, seems almost expressly designed for therapies stressing suggestion and persuation.

Detta motiverar han bland annat med att

• graden av stamning kan variera beroende på situation
• stamningen påverkas positivt eller negativt av en rad faktorer
• stamningen kan ta sig olika uttryck i olika situationer
• det är lätt att uppnå ett förbättrat talflyt under behandling
• stammare ofta har en överdriven fokusering på stamningen.

Att stamning är så lätt att påverka och i så hög grad styrs av vår förväntan att stamma gör att nästan vad som helst kan ge ett tillfälligt flyt. Det finns förmodligen ingen annan åkomma där så många olika metoder givit sken av att fungera. Andeutdrivning, varma bad, avslappning, meditation, massage, gymnastik, akupunktur, kirurgi, medicin, elchocker, bestraffning, proteser, tekniska hjälpmedel, andningsövningar, röstövningar, artikulationsövningar, högläsning, hypnos, psykoanalys, beteendeterapi… Vilken annan åkomma kan skryta med ett sådant utbud av behandlingar?

Det finns olika skäl till att det blivit så här. Ett är att stamning faktiskt är en komplex åkomma. Det är först i våra dagar den medicintekniska utvecklingen kommit så långt att man kan studera vad som egentligen händer inuti oss i stamningsögonblicket. Utan att veta det går det inte att behandla stamning i någon verklig mening. En annan förklaring till de många metoderna är att de snabba resultat man kan uppnå med stamning är förledande. Snabba resultat har tagits som intäkt för metodens verkan och man har sällan brytt sig om att följa upp resultaten innan ryktet spritts om att stamning kan botas.

Suggestion i stamningsterapi kan vara medveten och uttalad, som med hypnos och auto-suggestion. Men betydligt oftare är suggestionen omedveten. Det är behandlarens positiva inflytande på oss. Det är vår tro på metoden. Det är vår tro på oss själva när metoden fungerar. Effekten av oavsiktlig suggestion kan skeva till resultaten av en behandling så man inte vet om den fungerar, eller om de positiva resultaten bara är deltagarnas känsla av hopp, engagemang och övertygelse. Med ett problem som stamning behöver man studera många deltagare under lång tid för att skilja effekt från placeboeffekt.

Men varför ska man överhuvudtaget skilja dem? Varför kan man inte se effekten av suggestion som en välkommen bonus i behandlingen, istället för en oönskad bieffekt? Borde man inte snarare utnyttja effekten? Jag kan bara gissa vad Van Riper hade svarat. Han hade svarat att effekten av en behandling inte ska bero på klientens förväntan. Sedan hade han påmint oss om att placeboeffekten nästan alltid visar sig vara övergående.

Otaliga är vi som trott oss vara botade, eller åtminstone trott oss ha sett vägen mot frihet utstakad framför oss, för att senare uppleva hur vägen blir allt brantare tills vi inte kan följa den längre. Otaliga är de behandlare som uppriktigt trott sig ha funnit lösningen på vårt lidande, men som bara funnit ännu ett sätt lura fram ett tillfälligt talflyt. En av de mest karaktäristiska egenskaperna med stamning är just att det är så lätt att hitta metoder som fungerar kortsiktigt, men så svårt att uppnå varaktiga resultat. Den tillfälliga effekten av suggestion är en stor del av förklaringen.

Bland vissa mer regelbundna bloggare är det vanligt att blogga om böcker man läser. Inte bara när man läst dem, utan medan man läser dem, kapitel för kapitel. Själv följde jag sporadiskt biologen John Whitfields genomgång av Charles Darwins berömda bok Om arternas uppkomst, boken som lade grunden för biologin som vetenskap. Vad skulle kunna vara en motsvarande bok om stamningsbehandling? Kanske The Treatment of Stuttering av Charles van Riper?

Charles Van Riper är stamningsbehandlingens nestor. Han har haft ett enormt inflytande på behandlingen både i sitt hemland USA och i många andra länder, inte minst i Sverige. Som författare gav han ut flera böcker, varav åtminstone två är ständigt citerade klassiker. En av dem är The Treatment of Stuttering från 1973.

Man ska vara försiktig med gammal facklitteratur, men ärligt talat har det inte hänt så mycket på området behandlingsmetoder för stamning. Det finns bättre orsaksteorier idag, men det går fortfarande inte att bygga någon behandling på dem. All behandling är fortfarande indirekt och samma metoder man har tillgång till idag fanns redan för hundra år sedan, om än i andra kombinationer och med andra teorier bakom. Nya behandlingsmetoder visar sig nästan alltid vara gammal skåpmat i ny förpackning. Eller som Van Riper själv uttrycker det:

Each new generation of therapists seems to have to rediscover the same old methods, alter them slightly, give them a new rationale, and then apply them to a new crop of stutterers.

Målet med The Treatment of Stuttering var att skriva en bok som satte stopp för denna rundgång genom att samla och presentera all tidigare behandling mot stamning och sedan skilja agnarna från vetet. Det är en enorm uppgift och mig veterligt finns det ingen som givit sig på den lika grundligt. När boken skrevs var Van Riper redan professor emeritus efter en lång karriär som logoped. En annan självklar merit var förstås hans egen stamning.

Van Riper erkänner inledningsvis att det är svårt att ge några definitiva besked om vad som faktiskt hjälper mot stamning. Trots detta presenterar han i den andra halvan av boken en egen metod, som kallas stuttering modification therapy, som använts flitigt av logopeder här i Sverige.

Jag tror att en bok som denna kan ge en överblick och referensram mot vilken man kan utvärdera olika behandlingar. Även om man inte kan vara kategorisk om vad som hjälper mot stamning, kan man åtminstone säga vad som förmodligen inte hjälper. I väntan på den dag då moderna orsaksteorier om stamning blir relevanta för behandling är de metoder som presenteras i The Treatment of Stuttering vad som står till buds.

I nästa inlägg i den här serien kommer jag att presentera bokens första kapitel, som har titeln Suggestion, Distraction, and Persuation Therapies.