Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Sista avsnittet i tredje kapitlet ägnar Van Riper åt långsamt tal. Att han själv är skeptisk till nyttan av tekniken avslöjar han redan i första meningen:

Another hoary old method for producing temporary fluency has recently been exhumed from the grave where it belongs.

Långsamt tal i övningsbehandling

Långsamt tal och korta fraser var en viktig ingrediens i den klassiska övningsbehandlingen på 1800-talet, och Van Riper hade själv stött på tekniken i de kommersiella stamningsskolorna. Stammande kunde ordineras flera timmars högläsning varje dag i långsamt tempo, för att träna in det långsamma talet. En annan vanlig metod var att börja med ett extremt långsamt och utdraget tal och därifrån gradvis närma sig en normal talhastighet.

Resultaten var ofta nedslående. Det var svårt att behålla det långsamma talet i alla situationer, även efter en massiv träningsinsats. När övningsbehandlingen förkastades under första hälften av 1900-talet försvann därför också det långsamma talet som träningsmetod och talteknik.

Det dröjde ända till 60-talet innan långsamt tal åter blev på tapeten i stamningsbehandling. Psykologen Israel Goldiamond hade av en slump upptäckt DAF-apparatens effekt på stammande. Metoden var från samma stund given: börja med extremt långsamt tal, och öka sedan gradvis hastigheten genom att förkorta DAF-apparatens fördröjning.

Goldiamonds arbete inspirerade en ny generation logopeder att arbeta med långsamt tal, men många var också skeptiska. Visserligen fick man med DAF ett objektivt sätt att mäta och kontrollera talhastigheten, men tillvägagångssättet (att börja med onaturligt långsamt tal och sedan gradvis öka talhastigheten) var en förkastad relik från 1800-talet. Van Riper citerar en samtida behandlare, som skrev så här:

Why should Goldiamond wish to spend long periods in training the stutterer in the acquisition and shaping of a new form of speech until it approximates normal speech, when we already know empirically that all stutterers are capable of perfectly fluent speech, albeit under special conditions?

Min slutsats

Van Riper verkar framförallt skeptisk till att man ska kunna behålla det långsamma talet när man väl tränat in det, och han vänder sig mot den mängdträning stammande ofta utsattes för. Jag är beredd att hålla med honom. Men jag ser ändå flera förlåtande drag i långsamt tal som talteknik. Den positiva effekten av att prata långsamt kan knappast anklagas för att vara en distraktionseffekt, till skillnad från tekniker som bygger på att ”attackera” svåra ord eller samordna uttalet med en rörelse av något slag. Det tycker jag talar för att långsamt tal har en mer bestående effekt.

Att tala långsammare är också en av de få saker vi kan göra som har omedelbar verkan utan att låta särskilt avvikande, eller på annat sätt ta uppmärksamheten från vad vi säger. Tvärtom kan en lägre talhastighet förbättra allmänintrycket, eftersom vi därmed kan formulera oss bättre och artikulera tydligt.

Jag har själv nytta av att prata långsammare, men jag inser också att långsamt tal måste åtföljas av andra taltekniker för att komma ur blockeringar. Jag vet inte vilka dessa andra tekniker är, men jag vet att det inte spelar någon roll hur långsamt jag pratar när problemet är att komma igång. Långsamt tal kan i viss mån förebygga blockeringar, men inte hantera dem när de uppkommer.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I det här avsnittet går jag igenom tre speciella omständigheter under vilka stamningen helt eller devis brukar försvinna: sång, unisont tal och skuggläsning. Alla har de använts i behandling både länge och väl. Man kan fråga sig varför, för ingen av dem lämpar sig egentligen utanför behandlings­situationen.

Sång och talsång

Det har alltid varit en gåta varför stammande kan sjunga men inte prata. En mening som kan förefalla helt omöjlig att säga, kan ofta sjungas helt flytande. Vissa menar att det beror på musikens rytm, medan andra förklarar effekten med sångens utdragna vokalljud och koartikulation. Kanske beror effekten på vilken slags sång det rör sig om.

Går det att dra nytta av sångens effekt i behandling? Många behandlare har föreslagit en gradvis övergång från sång till talsång till tal. Här är ett exempel på hur övergången kan ske:

1. körsång
2. körläsning
3. melodiskt tal
4. normalt tal

Van Riper har tyvärr inte mycket att säga om nyttan av sång i stamningsbehandling, utan radar bara upp olika sångrelaterade metoder. Mest uppmärksamhet får den danska Accentmetoden, som fortfarande lärs ut av Dansk Stemmeinstitut. Jag blir inte klok på vad det går ut på, men jag tror det kan beskrivas som rytmiska fonationsövningar i grupp. Metoden riktar sig inte explicit till stammande.

I brist på forskning är det fritt fram att spekulera. Vad skulle hända om man utsatte en grupp stammande för den gradvisa övergången från sång till tal? Steg 1 och 2 skulle nästan alla klara utan problem. I steg 3 skulle stamningen återkomma något, och i steg 4 skulle den vara tillbaka helt (åtminstone om man väntar några veckor). Ju närmare normalt tal vi kommer, desto mindre nytta har vi av den reella effekten av sång. Visst kan man träna på ett melodiskt tal, men inte för att det hjälper mot stamning, utan för att det är trevligare att lyssna på.

Unisont tal och körläsning

Om två eller flera personer säger samma sak samtidigt kallas det för unisont tal (eng. unison speech). I behandling brukar det innebära körläsning med behandlaren. Sluga behandlare börjar efter en stund läsa tystare och tystare tills de bara mimar orden och patienten kommer på sig med att läsa helt på egen hand. Det är samma princip som sluga pappor använder när de i hemlighet höjer stödhjulen på cykeln tills barnet lärt sig hålla balansen själv.

Van Riper berättar att effekten verkar bestå även om personerna läser helt olika saker! Hur ska man tolka det? Han gör ett försök:

This to us indicates that it may have been the timing effect of the stimulus pulses provided by the model speaker which enhanced the fluency. Other explanations, of course, may include distraction, lack of propositionality, or masking.

Jag förstår inte alls hur tajmningseffekten skulle kunna ha någon betydelse om man läser olika saker, men de andra tre håller jag med om: distraktion, ordens avsaknad av betydelse, och att man inte hör sig själv lika väl. Jag har dock flera gånger upplevt motsatsen: att jag tappar talförmågan totalt när det pågår ett intressant samtal i närheten.

Unisont tal är förstås svårt att framkalla i vardagen (såvida man inte har en siamesisk tvilling som kan läsa ens tankar). Men jag har tidigare noterat att en DAF-apparat kan ge en viss känsla av unisont tal. DAF beskrivs i ett senare kapitel så kanske får jag anledning att återkomma till ämnet senare.

Skuggning och skuggläsning

Skuggning (eng. shadowing) innebär att man repeterar ord direkt efter behandlaren, som ett eko. Behandlaren pratar eller läser i långsamt tempo medan den stammande repeterar det som sägs. Behandlaren fortsätter utan att invänta repetitionen. Den stammandes uppgift blir alltså att både lyssna och prata samtidigt. Första tanken är väl att det borde förvärra stamningen, men de flesta av oss pratar helt flytande, om än monotont och känslolöst, eftersom man inte hinner uppfatta betydelsen i det man säger.

Det finns en uppenbart distraherande effekt av att lyssna medan man pratar. Men det borde också finnas en annan förklaring, som ligger närmare stamningens kärna. Man behöver nämligen inte prata i mun på varandra för att den mystiska effekten ska inträda. Min erfarenhet är att det är minst lika enkelt att repetera fraser efter någon annan även när man väntar in varandra.

De saker jag gått igenom i det här avsnittet verkar mest intressant ur ett teoretiskt perspektiv, inte ur ett praktiskt. Sång, unisont tal och skuggläsning är ledtrådar till en framtida förenad teori om stamningens orsaker, men som behandling gör de liten eller ingen nytta.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Ett typiskt symptom på stamning är att man har svårt att komma igång, att ta sig förbi första stavelsen. Om man ska svara på en fråga, eller be om något, kan man ibland vara helt oförmögen att få fram ett ljud. Då är det lätt att man griper efter startbeteenden. Ett vanligt beteende i sammanhanget är att skjuta in något skräpljud som öööööh i väntan på att återfå kontrollen. Och det är faktiskt inte så dumt som det låter – fonationen kan göra det lättare att få igång talet.

Prefigering

Talet har tre beståndsdelar: andning, fonation och artikulation. Det är bara när dessa tre samverkar i perfekt harmoni som flytande tal är möjligt. Omvänt kan vi i regel spåra våra blockeringar till andning, fonation eller artikulation. Diafragman kan låsa sig i en konflikt mellan in- och utandning. Stämbanden eller läpparna kan sluta sig i krampaktiga blockeringar och strypa luftflödet.

Många behandlare har därför föreslagit tekniker för att få igång talet på ett mjukare och smidigare sätt. Vi såg i förra avsnittet hur ett passivt luftflöde kan förebygga blockeringar. Om man därtill lägger en kort fonation före första stavelsen, borde det teoretiskt vara ännu lättare att starta. Om både utandning och fonation har påbörjats innan vi börjar prata, behöver vi bara artikulera – steget till flytande tal förkortas.

Användningen av ett startljud, eller prefix, har jag valt att kalla för prefigering (eng. prefixing). En tidig förespråkare av tekniken var läkaren Neil Arnott, som levde på 1800-talet. Arnott trodde att stamning berodde på ofrivilliga blockeringar i strupen och föreslog därför prefigering med kort ä-ljud. Kombinerat med koartikulation verkar metoden varit ganska framgångsrik, för den blev snart vardagsmat i stamningsbehandling. Van Riper citerar ur en bok från 1861:

Dr. Arnott advises us to begin pronouncing or droning any simple sound, as the e of the English word berry whereby the glottis is opened, and the pronounciation of the following sounds is rendered easy. The words should be joined together, as if each phrase formed but one long word, nearly as they are joined in singing; if this be done, the glottis never closes, and there is, of course no stutter.

Jag har tidigare nämnt William Parry, som förespråkar en teknik han kallar för adronian speech, som är nästan identisk med Neil Arnotts teknik. Även på det teoretiska planet verkar de vara helt överens, även om Parrys förklaring är lite mer sofistikerad. Parry menar att stamning uppkommer eftersom Valsalvamekanismen aktiveras ofrivilligt hos personer som stammar.

Det verkar allmänt råda en enorm brist på vetenskapliga studier i ämnet talteknik. Van Riper kan bara hänvisa till enstaka fall eller erfarenheter från sin egen ungdom. Själv är han långt ifrån övertygad om teknikens varaktighet:

While at first we achieved some surprising fluency in this drunken-sounding speech because the initial ah did act as a distractor and timing signal, soon that ah began to become longer and longer, and soon we were repeating it clonically, then tremors crept into these repetitions and finally we were unable to even produce the ah.

Jag är inte fullt så negativ till prefigering som Van Riper, men å andra sidan har jag inte heller någon personlig erfarenhet av tekniken. Jag tycker det finns en sund logik bakom, men skulle hellre använda ett mer diskret m- eller n-ljud, som också föreslagits. De nasala språkljuden används i röstövningar som ett sätt att ”bottna” i ett naturligt avspänt tonläge. Ett m-ljud borde till och med kunna passera som ett tecken på eftertänksamhet.

Oktavrörelse

Vid sidan av prefigering nämner Van Riper en teknik som jag väljer att kalla för oktavrörelse (eng. octave twist), som går ut på att plötsligt höja eller sänka tonläget kraftigt på de ord man förväntar sig att stamma på. Effekten av oktavrörelsen ska ha upptäckts både av stammande själva och deras behandlare, som ibland till och med rekommenderat tekniken. Att jag återger det här beror mest på följande citat, där Van Riper berättar om några fall från hans egen bana som behandlare:

We have had seven stutterers who discovered this sudden shift of pitch by themselves, usually employing it to terminate an overlong prolongation or series of syllables. Despite the fact that they were terribly distressed by the behavior, we found the behavior very difficult to extinguish. It had been reinforced too often by being followed by the utterance of the word they had feared.

Jag ser två intressanta saker här:

• Vi kommer på samma bisarra startbeteenden helt oberoende av varandra!
• Startbeteenden som fungerar är svåra att utrota. Det spelar ingen roll om de väcker mer uppmärksamhet än stamningen, eller att man själv känner ett enormt obehag inför dem.

Min erfarenhet av stamning och röstlägen är att det faktiskt hjälper att byta till ett lägre röstläge om man börjar stamma. Det är också ett av de sanktionerade startbeteendena i McGuiremetoden.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Att stamning ofta åtföljs av ett avvikande sätt att andas har fått många behandlare att försöka rätta till andningen istället för stamningen. Typiska symptom kan vara att man håller andan, andas in upprepade gånger utan att andas ut, pratar på sista utandningsluften, pratar på inandning och så vidare. Dessa symptom, som många ansett vara stamningens orsak, är i själva verket försök att kontrollera stamningen. Emellertid har de ofta använts så mycket och så länge att de blivit automatiserade. De kan utlösa mer eller mindre av sig själva när vi stammar. Van Riper menar att man kan se dom som rester av gamla trick:

We feel that most of the gasps and breathing abnormalities shown by stutterers are the habituated residues of techniques they deviced themselves to time the speech attempt.

Det finns inget som tyder på att vi som stammar skulle ha något fysiskt fel på lungorna eller svaghet i andnings­muskulaturen. Vi andas helt normalt under tystnad, eller när vi pratar flytande. Men när vi stammar kan andningen bli ryckig, ytlig, oregelbunden och flämtande. Därför har det alltid legat nära till hands att arbeta med olika andnings­tekniker för att förebygga eller ta sig ur stamning. Redan för tusen år sedan föreslog den arabiske läkaren och filosofen Avicenna att stammande skulle ta ett djupt andetag innan de pratade – något som rekommenderats av åtskilliga sedan dess.

Vad kan en andningsteknik tänkas ha för effekt på stamning? Van Riper menar att de flesta andningstekniker (i likhet med de flesta taltekniker) endast har en distraherande och suggestiv effekt. Så länge man måste tänka på andningstekniken, förebygger det många av de stamningsutlösande tankar som normalt triggas i en talsituation. Som ytterligare distraktion kan man fokusera på känslan av andningen, observera hur magen rör sig när man andas in och ut, eller tänka sig att man pratar genom naveln. Men det hjälper bara så länge beteendet är nytt och ovant, och så länge vi tror på det.

Många andningstekniker verkar dessutom ha en tajmningseffekt. Om man till exempel tar ett överdrivet djupt och snabbt andetag innan man börjar prata, kan det ha samma slags effekt som att nicka med huvudet eller stampa med foten. Andningsrörelser kan vara medrörelser – med samma inslag av omedelbar men tillfällig förbättring. Men finns det då verkligen ingen genuin och varaktig effekt av andningsteknik? Det enda exemplet Van Riper nämner är att vissa tekniker kan förebygga eller lösa upp blockeringar i glottis (mellanrummet mellan stämbanden). Vi ska snart se ett exempel på en sådan teknik.

Det är tråkigt att Van Ripers kartläggning av andningstekniker slutar omkring 1970, för därmed täcker han inte in dagens mest kända varianter. Men de ska istället jag täcka in här.

Passivt luftflöde

Den amerikanske läkaren Martin Schwartz är känd för en andningsteknik som jag väljer att kalla för passivt luftflöde (eng. passive air flow technique). Tekniken beskrivs i en bok med titeln Stutter no more (1991). Schwarts studerade ett stort antal personer som hade kommit över sin stamning, och märkte – förutom att de pratade en smula långsammare än andra – att de inledde varje mening med en kort, näst intill omärkbar utandning. Schwartz drog slutsatsen att utandningen hjälpte personerna att hålla stämbanden öppna och därigenom kunde förebygga blockeringar.

Själv tror jag att Schwartz observation kan förklara varför många av oss förr eller senare upptäcker att det går lättare att prata på sista utandningsluften. Jag hade själv en period när jag gjorde så och har sett samma beteende hos andra. Att andas in och sedan börja andas ut innan man pratar, garanterar att stämbanden är i ett öppet läge där de lätt kan slutas för fonation, istället för i ett hårt slutet läge där de inte kan öppnas. Taltekniker av typen mjuk start (eng. gentle onsets) tycks ha en liknande effekt.

Schwarts andningsteknik hyllades och fördömdes om vartannat under några år, men idag är det väldigt tyst om den. För den som vill veta mer finns det mycket att läsa på doktor Schwartz hemsida www.stuttering.com.

Kostal andning

McGuireprogrammet behöver knappast någon närmare presentation. Det är en eklektisk behandling som hämtar inspiration från alla möjliga håll, men mest framträdande är ändå användningen av kostal andning (eng. costal breathing). Tekniken tar sitt namn efter de interkostala musklerna mellan revbenen, som vi använder när vi ”andas med bröstet”. Den kostala andningen i McGuire är djup och snabb, och uttalet följer direkt på inandningen. I likhet med passivt luftflöde är tekniken avsedd att användas hela tiden när vi pratar – inte bara vid problem.

På vilket sätt kan det hjälpa att andas med bröstet istället för med magen? Att andas med magen är ju mindre ansträngande och associeras allmänt med tillstånd av avslappning. Och har man en gång tagit sånglektioner vet man att en god röstteknik grundar sig på en god andningsteknik – som bygger på att andas med magen. Men Dave McGuire menar att de muskler vi använder för att andas med magen (eng. crural diaphragm) har blivit alltför präglade på stamningen och att snabbaste vägen till mer kontroll över talet är att börja andas med bröstet (eng. costal diaphragm). Så här beskriver han det i sin bok Beyond Stammering (1995):

Now, we can retrain the crural diaphragm for years to counteract this chronic contracting during speech. Or we can spend years desensitising ourselves to the fear. Or we can do it quicker by bypassing the crural diaphragm and going to the costal diaphragm and its separate nerves.

Och visst låter det rimligt. Vem kan ifrågasätta att våra avvikande andningsrörelser är något annat än inlärda reflexer och att samma reflexer knappast uppträder om vi använder andra muskler? Men jag ser några uppenbara faror med tekniken:

1. Om en andningsmuskel kan präglas på stamning, kan förstås andra muskler präglas på samma sätt. Kanske är det vad som hänt mig och andra i programmet, för vilka tekniken inte längre fungerar.
2. Kostal andning dras med samma problem som andra andningstekniker. Effekten är inte den effekt man hoppats på, utan verkar mest bestå av distraktion och den starkt suggestiva effekten av gruppträning.
3. Att andas in överdrivet djupt och snabbt, som för att ”attackera” ordet, kan ha samma kortvariga och vanebildande effekt som medrörelser.

McGuiremetoden har dock mer att säga om andningen och det finns delar av tekniken som inte förutsätter kostal andning. Bland annat betonar man vikten av att andas ut innan man andas in och att göra andningen cyklisk och regelbunden.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här börjar genomgången av tredje kapitlet, som har titeln Rhythmic, Timing and Rate Control Therapies.

Ett kännetecknande drag med stamning är att den kan variera så mycket från en situation till en annan, och att det finns situationer i vilka stamningen helt tycks försvinna. Dessa speciella omständigheter, som gör att stamningen helt eller delvis försvinner, är än idag en gåta för vetenskapen. Varför kan vi till exempel sjunga en sångtext men inte läsa den? Varför går högläsning så bra när vi läser tillsammans i grupp, eller men inte när vi ska läsa inför gruppen? Varför är det så lätt att upprepa något någon redan sagt, när vi inte kan säga samma sak först?

Även om inget av dessa fenomen helt kan förklaras utan att först förklara stamningen har man i alla tider försökt tillvarata dessa små ljusglimtar i stamningsmörket. Om man kan prata flytande på något sätt, går det kanske att därifrån närma sig ett tal som också låter naturligt? Det är det som talteknik för stammande brukar handlar om, och det är ämnet i tredje kapitlet.

Metronomiskt tal

Metronomiskt tal (eng. metronomic speech eller syllable-timed speech) innebär att talet följer en regelbunden puls, som en metronom. Man uttalar orden sta-vel-se för sta-vel-se, med samma längd och betoning på varje. Det finns nog ingen talteknik som eliminerar stamningen lika effektivt som metronomiskt tal. Baksidan är att man låter som en robot.

Erfarenheten visar också att stammande sällan är beredda att ersätta sin stamning med metronomiskt tal i vardagen – det låter helt enkelt för onaturligt. Det är lätt att förstå hur våra stackars föregångare tänkte: vad är det för mening med att kunna få fram orden om man ändå bara får konstiga blickar? Hur man pratar är för omgivningen viktigare än vad man säger, så vad har man för nytta av en teknik som låter lika avvikande som stamningen? Van Riper sparar inte på krutet:

Listeners will not accept and most stutterers will not use syllable-timed speech. Those that do tend to relapse. It is very difficult to shape evenly tempoed utterance into the irregularily timed patterns of normal speech. Many have tried, but few have succeeded.

I samma avsnitt nämner Van Riper något som kallas för syllable-tapping, som innebär att man gör en medveten rörelse vid varje stavelse (vilket givetvis har en distraherande effekt). Ett vanligt exempel är olika slags fingerövningar som ska göras samtidigt som man pratar – allt för att hålla tankarna borta från stamningen. Fingerövningarna kan göras diskret under bordet eller i fickan för att inte väcka uppmärksamhet.

Det finns också tekniska hjälpmedel för metronomiskt tal. På musikaffärer kan man köpa metronomer som man fäster på örat. Jag har också sett liknande apparater för stammande som kombinerar metronomfunktionen med fördröjd hörselåterkoppling (DAF).

Hur förklarar man det stabila flyt de flesta av oss upplever med metronomiskt tal?  Förmodligen är det samma tajmningseffekt som jag beskrivit i avsnittet om trick och knep, fast den i det här fallet återkommer för varje stavelse och invaggar oss i en trygg känsla av total förutsägbarhet. Att man därtill måste lägga effekten av suggestion (”Vad bra det går!”) och distraktion känns vid det här laget självklart.

Trick som behandling

Van Riper kallar egentligen det här avsnittet för other timing methods, men det är uppenbart att det är olika former av trick det handlar om. Tro det eller ej, men även behandlare har föreslagit lösningar som vem som helst skulle genomskåda som trick. Van Riper nämner till exempel att han i sin ungdom fick träna på att rita 8:or i luften framför sig och tajma uttalet med skärningspunkten i mitten.

Det känns inte som jag behöver skriva så mycket om detta, mer än att de flesta trick är ytliga och kortsiktiga lösningar som i längden förvärrar stamningsbeteendet. Men det finns ett stycke jag särskilt fastnar för, som handlar om fö-fö-fö-frivilliga stavelserepetitioner. Att simulera stamning är en metod som rekommenderas brett för att få ner den överdrivna rädsla att visa stamningen som många bär på. Man kan simulera stamning på olika sätt, men vanligast är fö-fö-frivilliga stavelserepetitioner och ffffförlängningar. Van Riper menar att tajmningseffekten också kan förklara varför stavelserepetitioner fungerar så bra:

The possibility that this would be used to time the speech attempt is obvious and in fact, using this procedure, it became apparent that many of our cases fell into set patterns of repetition, usually producing a stereotyped set of three syllables before attempting the word. The repetition were regular and the final attempt was in rhythm with them. Despite our instructions to vary the tempo, most stutterers did not seem to be able to resist the timing facilitation produced by the regularity.

Van Riper var ingen motståndare till simulerad stamning – han ägnar flera sidor åt det i beskrivningen av sin egen metod. Själv har jag också använt det (som en del i McGuiremetoden) och har mest positivt att säga. Jag återkommer till simulerad stamning senare i serien.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

När jag var yngre och fantiserade ihop egna behandlingsprogram mot min stamning, tänkte jag mig alltid att första steget i behandlingen skulle bestå av en avslappningsövning, som sedan skulle bli en fast punkt i den dagliga rutinen. Och på samma sätt har nog behandlare resonerat i århundraden, när de konfronterats med stammare.

Det är förvisso sant att överdrivna muskelspänningar ofta ingår i stamnings­beteendet och att avslappning brukar resultera i ett mer flytande tal, men den bästa formen av avslappning är inte muskulär, utan mental. Det är den avslappnade känsla man får av att kunna lita till sin talförmåga och veta att man kommer att kunna säga det man har tänkt sig. Om avslappning överhuvudtaget är relevant i stamnings­behandling är det en ökad känsla av säkerhet i talsituationen vi ska eftersträva, inte en slapp käke.

Men varken muskulär eller mental avslappning är något man kan träna sig till att bevara i stundens hetta. Alla behandlingar som helt förlitar sig på den stammandes förmåga att motstå stress och press i en utmanande talsituation är dömda att misslyckas. Den kamp-flykt-reaktion vi upplever i många talsituationer är både befogad och helt utom vår kontroll. Van Riper säger det så här:

Our objection is to training the stutterer to try to remain limp in the presence of real alarm and to base his fluency upon such a demand. [Researchers] found that when stutterers entered a difficult speaking situation, their excretion of adrenaline increased over 300 percent. To ask a stutterer to stay relaxed with all that adrenaline pouring through his system is to make an outrageous demand.

Man ska också komma ihåg att stamning kan triggas av helt andra saker än föraningen om att vi kommer att stamma – saker vi aldrig kan förbereda oss på, saker som faktiskt kan få vem som helst att stamma. Det är inte realistiskt att försöka vara kolugn i alla situationer. Livet är en berg-och-dalbana även utan stamning.

Med det här inlägget avslutar jag genomgången av kapitlet om avslappning i stamningsbehandling. Nästa kapitel har titeln Rhythmic, Timing, and Rate Control Therapies.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Den sydafrikanske läkaren Joseph Wolpe är en av frontfigurerna i beteendeterapi. Speciellt känd är han för sitt arbete inom fobier och desensibilisering. I mitten av förra seklet formulerade han en tes om hur man bäst behandlar fobier och andra ångestrelaterade besvär, som han kallade för the principle of reciprocal inhibition:

If a response incompatible with anxiety can be made to occur in the presence of anxiety evoking stimuli it will weaken the bond between these stimuli and the anxiety responses.

Med andra ord, om man kan frammana en reaktion som är oförenlig med ångest i en annars ångestframkallande situation, kommer sambandet mellan situationen och ångesten att avta. Det låter ju vettigt, men vad finns det för reaktioner som är oförenliga med ångest? Känslan av lugn och avslappning är en sån reaktion. Är man lugn och avslappnad kan man inte samtidigt ha ångest eller vara nervös.

Översatt i behandling kan det innebära att man visualiserar otäcka saker under djup avslappning. Kombinationen av avslappning och ångestframkallande sinnesbilder borde ju teoretiskt minska rädslan, eftersom avslappningen förhindrar att situationen utlöser en ångestreaktion. Wolpe ansåg att denna tillvänjning bör ske gradvis, i små steg, och kallade därför sin metod för systematisk desensibilisering.

Behandlaren och patienten börjar med att tillsammans skriva ner en lista på skrämmande situationer och sortera dem i stigande svårighetsgrad. Sedan får patienten, under djup avslappning föreställa sig dessa situationer, en efter en, så verklighetstroget det går. Om en situation utlöser ångest, går man tillbaka till en tidigare situation, eller utökar antalet steg från den lättare till den svårare situationen. Så arbetar man sig systematiskt igenom alla situationer tills patienten inte uppvisar några ångestsymptom ens i de svåraste situationerna. Många terapeuter brukar efterhand ersätta sinnesbilderna med motsvarande verkliga upplevelser.

Wolpe och hans efterföljare hade störst framgång vid behandling av fobier, men metoden användes också på stammande, om vilka Wolpe skrev så här:

Close questioning reveals that the stutterer’s problem occurs when he is anxious. […] The greater the anxiety, usually, the worse the stuttering is. Once we find the cause of the anxiety we can treat it just as though it had revealed itself as a phobia.

Det visade sig dock att stamning bjöd på några speciella utmaningar. Van Riper citerar en terapeut, som försökt behandla stammande med systematisk desensibilisering:

[…] there seems to be an all-or-none effect such that if the dreaded blockage occurs, perception of producing the non-fluency can elicit additional anxiety and further blockage; thus, difficulty on a nominally easy item may trigger emotional arousal disproportionate to the external speaking situation the patient imagines.

Stamning föder stamning, vilket gör att symptomen ofta är oproportionerligt svåra i förhållande till situationen. Som stammare vet man inte på förhand hur svår situationen kommer att bli, och det gör det svårt att sortera situationerna i svårighetsgrad. Van Riper betonar dessutom att rädsla för stamning, till skillnad från de flesta fobier, är verklighetsbaserad:

[…] the fears of stutterers seem to be realistically based on the expectation of the very real punishment of communicative breakdown, and social penalty, and self-derogation, and many other aversive consequenses. They are no more unreasonable or inappropriate than the fear of trying to cross a Los Angeles freeway on foot at 6 P.M.

De få studier som fanns om systematisk desensibilisering mot stamning när Van Riper skrev sin bok övertygande honom varken metodiskt eller resultatmässigt. Han skriver att han i och för sig inte avfärdar beteendeterapi i stamnings­behandling, men han är tveksam till de metoder som bygger på avslappning. Beteendeterapi är dock mycket mer än avslappning och visualisering. I dagens fobiträning verkar man ha tonat ner inslaget av avslappning och arbetar med verkliga upplevelser istället för sinnesbilder.

Andra former av desensibilisering

Desensibilisering behöver varken vara systematisk eller kopplad till avslappning. Det finns andra former av desensibilisering i beteendeterapi som Van Riper inte tar upp, men som jag stött på i McGuireprogrammet.

Flooding är raka motsatsen till systematisk desensibilisering – istället för att närma sig det svåra i små steg, tar man allt på en gång. Tanken är att vi inte kan upprätthålla ett paniktillstånd hur länge som helst, och att vi så småningom finner oss även i en extremt skrämmande situation. Ett exempel på flooding är att med positivt grupptryck tvinga sig att gå ut på stan och fråga om vägen 100 gånger på några timmar. Tro mig, det går lättare i slutet än i början!

Modelling innebär att terapeuten gör det som patienten är rädd för och låter sedan patienten imitera. I McGuireprogrammet motsvaras detta av när nya deltagare ledsagas av en erfaren medlem som demonstrerar hur man pratar med 100 okända människor. Genom att demonstrera att det går och samtidigt prata igenom diverse strategier får den nye deltagaren ett bättre utgångsläge när det är dags att prova själv.

Såvitt jag vet finns det inget som tyder på att flooding skulle ge en mer varaktigt effekt än en gradvis tillvänjning – det är nog snarare tvärtom. Att McGuiremetoden använder sig av flooding beror nog helt enkelt på att behandlingen är begränsad till fyra dagar.

Självhävdelse istället för avslappning

Van Riper nämner också träning i bestämdhet (eng. assertiveness) som exempel på beteendeterapeutiska metoder i stamningsbehandling. Att vara bestämd och självsäker har samma effekt som att vara lugn och avslappnad – båda är oförenliga med nervositet och ångest. Men precis som med lugn och avslappning är det svårt att frammana den rätta känslan när man behöver den.

Kan en fejkad säkerhet tränga undan en verklig osäkerhet? Min erfarenhet är att det går till viss del. Om jag känner mig väldigt ”stamningsbenägen” så kan det faktiskt hjälpa lite om jag sträcker på mig, höjer rösten, sänker tonläget, håller ögonkontakt, vågar använda kroppspråk och så vidare.

Självhävdelse kan också innebära att man intalar sig själv att gå in i en talsituation man annars skulle undvika. Att ta ordet i en diskussion eller be om hjälp i en affär är för mig en form av självhävdelse – även om det inte uppfattas så av omgivningen.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Efter att ha presenterat den vanligaste och mest förutsättningslösa typen av avslappningsövning vänder jag nu blicken mot några alternativa metoder. De flesta av dem kan vi nog se som historisk kuriosa idag.

Sömnterapi

Van Riper berättar att man i Ryssland (som var Sovjetunionen när boken skrevs) länge har tillämpat sömn mot diverse åkommor. Bakom metoden fanns en idé om att stamning (och många andra åkommor som idag förklaras på andra sätt) var tecken på en neuros:

Sleep therapy in Russia is based on Pavlov’s concept of protective and restorative inhibition. In the Pavlovian view, neurosis is the result of overload, the person’s nervous system having been overwhelmed by tasks beyond its power of integration. Sleep therapy therefore is designed to provide the needed protective inhibition so that further breakdown will not occur, and also help restore the person to normal functioning.

I praktiken handlade det om att sova 12-18 timmar om dygnet flera veckor i sträck, enligt ett fast schema. De som inte kunde sova fick sömnmedel. Ryssarna hade enligt egen utsago mycket goda resultat med sin sömnterapi och metoden spred sig till väst. Sömnterapin kombinerades ibland med någon form av talträning under de vakna timmarna. Att viska eller tala överdrivet långsamt och koartikulerat ansågs kunna underlätta övergången till normalt tal.

Kan man sova bort sin stamning? Jag vet själv att min stamning blir värre när jag inte är utsövd och bättre när jag sovit ut, men den effekten är varken särskilt påtaglig eller varaktig. Men vad kan då förklara ryssarnas goda resultat? Förmodligen har man uppmätt effekten på plats, direkt efter behandlingen, istället för att följa upp varje individ några månader efteråt. Det räcker kanske för andra stressrelaterade åkommor, men för stamning är det inte det minsta imponerande att lyckas frammana ett kontrollerat flytande tal i en lugn och stillsam miljö i ett utvilat och avslappnat tillstånd.

Bilden av stamning som en neuros förekommer knappast i dagens forskning och behandling. När man kallar stamning för en neuros menar man att orsaken är en känslomässig konflikt, som kan vara omedveten.

Badterapi

Förutom sömn och systematiska avslappningsövningar finns det flera andra sätt att uppnå ett avslappnat tillstånd. Ett exempel är badterapi, som länge använts i Östeuropa som behandling för diverse åkommor. Badterapin kombinerades oftast med mer konventionell behandling, som andnings- och talövningar, psykoterapi och medicinering. Att spendera tid i stillhet på ett spa har säkert en positiv effekt på stamning, så länge man är i den lugna miljön…

Massage

Ännu ett ryskt grepp på stamning är massage. För ett par år sedan hörde jag den ryska talpedagogen Elena Dyakova berätta om Therapeutic Speech Massage. Metoden riktar sig till barn och är tänkt att användas i kombination med konventionell behandling.

Rolfing är en speciellt hårdhänt typ av massage, som anses kunna korrigera en obalanserad kroppshållning genom att knåda till musklerna enligt ett speciellt system. Första gången jag hörde talas om rolfing var i en intervju gjord av John Harrison. Van Riper beskriver två fall:

Two stutterers who underwent the prescribed ten hours of rolfing reported to us that not only had they achieved relaxed and balanced tonicity of the whole body which made it impossible to stutter severely but also they experienced some profound emotional upheavals which were evidently cathartic. They reported a marked decline in the severity of their stuttering due to the looseness and relaxation of the general body musculatures. Some reduction in frequency was also experienced.

Van Riper misstänker, liksom jag själv, att den förbättrade kroppshållningen kan ge en känsla av ökat självförtroende. Det verkar dock fortfarande vara en öppen fråga om muskulaturen verkligen kan påverkas på det sätt förespråkarna menar. För den skeptiske rekommenderar jag denna artikel i The Sceptic’s Dictionary.

Övriga avslappningsmetoder

Utöver dessa metoder omnämner Van Riper några han inte kommenterar närmare: musikterapi, terapeutisk dans, avslappnande andnings­övningar, yoga, meditation och lugnande medel. När det gäller yoga (om man nu ska kalla det för avslappning) finns det en helt färsk bok om yoga för stamning: Yoga for Stuttering (2009).

Van Riper konstaterar att alla dessa metoder har hjälpt, men att ingen har löst stamnings­problematiken. Med lite god vilja kan man kanske se ovanstående terapier som potentiella delar i en eklektisk behandling. Jag är övertygad om att de flesta av oss behöver en kombination av metoder, eftersom stamningen har flera sidor. Samtidigt ska man förstås fokusera på det som hjälper mest och (om möjligt) har varaktig effekt.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Stammare får inte så sällan välmenande råd om att ta det lugnt och slappna av. Många av oss bär också på minnen från situationer där det kändes lätt att prata, just för att vi var lugna och avslappnade. Sambandet mellan avslappning och ökat talflyt har fått åtskilliga behandlare genom åren att se avslappnings­övningar som stamnings­behandling.

Till skillnad från talteknik går de flesta avslappningsövningar inte att utföra i själva talsituationen. Vi kan inte lägga oss på rygg och andas lugnt så fort vi ska prata med någon. Det tar tid att komma ner i varv och kräver en lugn miljö. Därför är avslappningsövningar mer holistiska — man arbetar med hela personen, hela välbefinnandet. Angreppssättet är indirekt både teoretiskt och praktiskt. Därför blir också steget från behandling till verklighet större. Att ta med sig avslappningen från behandlingsrummet ut i verkligheten är avslappningsmetodernas största dilemma. Van Riper sammanfattar det så här:

It is fine therapy — for the therapist. It produces fluency immediately; it has the smell of magical incantations; it is economical since large groups may be treated in unison. But alas, it has one fatal flaw: the transfer to real-life situations leaves much to be desired.

Fram till mitten av 1900-talet var avslappningsövningar mycket vanligt i stamningsbehandling. Metoden övergavs i brist på resultat, men kom tillbaka med beteendeterapin på 60-talet, då man försökte behandla stamning som man behandlar fobier. Men inte heller då hade man någon varaktig framgång. Jag har ett svagt minne av att ha blivit utsatt för en avslappningsövning hos en av mina första talpedagoger i skolan, men idag verkar metoden vara utrotad.

Vissa behandlare har rekommenderat sina patienter att röra sig lugnt och vilsamt i vardagen, att våga ta tid på sig utan hänsyn till andra, att inte jäkta och inte oroa sig. Men det är lättare sagt än gjort. Van Riper skriver:

A few stutterers doubtless can learn a more relaxed way of living and doubtless they should. If they can life limply and achieve some fluency thereby, more power to them! However, most adult stutterers find the world too full of past and present threats to remain relaxed and without anxiety when they leave the therapeutic harbour and sail out on the stormy sea.

Progressiv avslappning

I genomgången av första kapitlet nämnde jag bland annat autogen träning. En liknande metod från samma tid är progressiv avslappning, som utvecklades av amerikanen Edmund Jacobson på 20-talet. Van Riper beskriver metoden så här:

Jacobson had his subjects define the tension by first contracting specific muscle groups (the toes, legs, arms etc.) then relaxing them, and after each set of musculatures showed electromyographically that no residual tension was present, a new set of muscles was relaxed, hence the term progressive relaxation.

Elektromyografi (EMG) innebär att man placerar sensorer på kroppen som mäter de elektriska impulser i nervtrådarna som får musklerna att spänna sig. Spänningen mäts i volt och ritas ut som vågformer på en skärm eller på papper. Med EMS blir muskulär avslappning inte bara en subjektiv upplevelse, utan något som kan mätas objektivt.

Jacobson upptäckte inte helt oväntat att känslor av oro och typiska orossymptom försvann under djup avslappning. Det krävdes dock väldigt djup avslappning för att effekten skulle uppträda. Några gånger under sin karriär arbetade han med stammande patienter och noterade att även dessa uppvisade en tydlig förbättring efter avslappningen. Av detta kan vi kanske dra slutsatsen att det går att påverka graden av stamningsrädsla genom muskulär avslappning, men att den grad av avslappning som krävs knappast är möjlig att framkalla i vardagen.

Jag har själv använt en variant av progressiv avslappning periodvis i snart 20 år. Jag lärde mig den av Ture Arvidsson, men liknande övningar finns att köpa på CD-skiva av Lars-Eric Uneståhl och andra. Jag använder övningen innan jag somnar och kan ibland ana att det förbättrat sömnkvaliteten och därmed mitt allmäntillstånd dagen efter, men jag kan inte säga att det har någon effekt på stamningen.

I nästa avsnitt går jag igenom mer ”alternativa” sätt att slappna av. Därefter följer ett inlägg om avslappning i beteendeterapi (fobiträning).

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Fler frågor än svar

Det mesta av första kapitlet beskriver olika former av oavsiktliga effekter av behandling. Men vad är det för effekt vi egentligen söker? Kan någon metod angripa stamningen direkt istället för indirekt? Vad innebär det att angripa stamningen direkt?

Jag vet inte. Finns det någon som vet? Det har varit dystert att inse att vad man än gör kan effekten förklaras med suggestion, distraktion eller en kombination av båda. Det är falska resultat som leder till återfall, som leder till motivation, som leder till ansträngningar, som leder till falska resultat, som leder till återfall…och om igen i en evig rundgång. Är det värt att kämpa alls?

Men så nattsvart är det inte för alla. Vissa lyckas faktiskt behålla framstegen, år efter år. Hur går det till? Vad är det som håller kvar framstegen? Stämmer det, som jag tror, att det är tilltron till talförmågan som befäster det flytande talet? Men varför kunde jag då inte behålla framstegen när jag kände tilltron?

Det känns som Van Riper börjar sin bok med att dra undan mattan för det mesta av all tidigare behandling. Av de saker jag gått igenom ur första kapitlet finns det egentligen inget jag tror helt på. Här nedan har jag valt ut tre metoder jag skulle vilja kommentera utan Van Ripers hjälp.

Semantisk terapi

Det är svårt att inte tilltalas av en metod där man ”löser” stamningen intellektuellt, med rationella argument. Problemet är bara att rädslan för stamning också är rationell. Den tillrättalagda verklighet en KBT-terapeut kan erbjuda kan knappast konkurrera med den råa verklighet vi upplever varje dag. Jag har själv blivit nekad arbete minst en gång, bara på grund av min stamning. Den rädsla och ångest jag kan känna inför en talsituation är inte irrationell, som en fobi. Mina undvikandebeteenden är inte irrationella, som tvångsbeteenden. Överdrivna kanske, men inte irrationella.

Ett annat problem med Johnsons metod är att det med åren visat sig att hans teori om stamningens ursprung varit fel. Själv hävdade han fram till sin död 1965 att stamning inte beror på någon medfödd felkoppling i hjärnan, att vi inte har någon inneboende svaghet i styrningen av talet. Då var det fortfarande en öppen fråga, men så är det inte idag. Forskare studerar inte längre om orsaken är neurologisk eller inte, utan på vilket sätt den är neurologisk. Med dagens syn på stamning faller mycket av Johnsons resonemang.

Vad blir kvar? Jag vet faktiskt inte. Säkert bidrog Johnsons arbete till att den psykologiska aspekten på stamning blev accepterad, och att stammarens egna upplevelser lyftes fram. Om John Harrison säger jag ungefär detsamma. Han har satt ord på mycket av det jag känt och kunnat beskriva psykologin bakom stamningen på ett levande sätt. Det har varit givande läsning, men jag kan inte säga att det hjälpt mig prata mer flytande.

Nya sätt att andas eller prata

Om det fanns en talteknik som var effektiv, varaktig och på sikt ledde till ett naturligt tal, skulle den vara allmänt känd. Den skulle användas av alla logopeder på alla logoped­mottagningar, och någon annan form av behandling skulle inte behövas. Men 150 års experimenterande med andnings- och talteknik har inte resulterat i någon undergörande teknik. Inte heller finns det någon samlad uppfattning om vad som fungerar bäst. Det tyder på att ingen teknik fungerar utan att man samtidigt arbetar på andra sidor av stamningsproblematiken.

Den stora nackdelen med andnings- och talteknik är att resultaten nästan alltid bygger på suggestion och distraktion, vilket brukar leda till återfall när tekniken satt sig. Men jag tror ändå att den suggestiva effekten kan vara något positivt, så länge man är medveten om risken att överskatta metoden. Man behöver få känna att tekniken hjälper redan från början, men det måste också finnas en realistisk strategi för att behålla framstegen. En talteknik bör inte heller skilja sig särskilt mycket från det tal man vill åstadkomma på sikt. Det utesluter många tekniker som bygger på distraktion, även om dessa initialt kan vara mer potenta.

Klassisk övningsbehandling

Jag tror inte att vi som stammar behöver speciella träningsprogram för att träna upp sunda andnings- och talvanor. Visst kan min förmåga att artikulera snabbt och felfritt ha begränsats något av att jag undvikit många talsituationer, och visst kan jag i min kamp mot stamningen ha lärt in felaktiga reflexer som påverkar mitt tal även när jag talar flytande — med det är i så fall detaljer. När jag känner tilltro till talet är mitt tal inte mer avvikande än någon annans.

Jag tror inte heller att tilltron till talet kan övas upp med andnings- och talövningar, åtminstone inte varaktigt. Så vad blir kvar? Jag tycker det finns några små guldkorn i den klassiska övningsbehandlingen, som Åke Byström brukar sammanfatta i orden ”ju bättre man talar desto mindre stammar man.” Det handlar om väldigt grundläggande saker, som hjälper alla, alltid. Här är några saker som hjälper mig:

• Prata med luft i lungorna. Får du en blockering, andas ut innan du andas in igen.
• Sänk röstläget. Hitta din naturliga grundton och använd den.
• Tala högre. Man behöver grundgas för att inte få motorstopp.
• Sakta ner. Man hinner formulera sig, artikulera, koartikulera och man drabbas inte lika lätt av blockeringar.

Med detta har jag tagit mig igenom första kapitlet. Andra kapitlet handlar om metoder om bygger på avslappning.