Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Femte kapitlet behandlade två former av alternativ hörselåterkoppling: MAF och DAF. Jag medger att sammanfattningen blev ganska teknisk, men så är också kapitlet mer detaljerat än i något tidigare kapitel. Här märks det att Van Riper har skapat sina uppfattningar mer på egen forskning än på andras. Jag har försökt lyfta fram det viktigaste från hans erfarenheter.

Av MAF och DAF är det nästan bara DAF det pratas om idag. Dessutom har det sedan boken skrevs tillkommit ytterligare en vanlig variant: Frequency Altered Feedback (FAF), där man hör sig själv i realtid, men i ett högre eller lägre tonläge.

MAF

MAF verkar framförallt ha två nackdelar: ett öronbedövande brus som snabbt blir tröttsamt (och säkert leder till hörselskador med tiden) och en opraktisk och uppseendeväckande strupmikrofon. Strupmikrofonen används, som vi såg, för att skilja det egna talet från andra ljud, så att bruset bara triggas när man själv pratar.

Fördelen med MAF är att det, åtminstone teoretiskt, inte påverkar varken tempo eller uttrycksfullhet i talet. Men efter att ha läst erfarenheter av MAF från Alan Badmington och andra regelbundna användare inser jag att det tydligen finns en tendens att förlänga och koartikulera överdrivet även med MAF, eftersom bruset annars riskerar att försvinna mitt i en mening. Jag drar slutsatsen att det är bättre att aktivera bruset själv. De flesta blockeringar uppstår ju ändå i början av meningar, och då gör strupmikrofonen ingen nytta.

Jag har funderat på om det går att bygga en MAF-apparat som maskerar ljudet utan brus. Det finns ett antal tillverkare som gör hörlurar som reducerar omgivande buller genom att ta upp ljudvågorna och invertera dem. Tekniken används till exempel i flygplan, där man vill skydda öronen från det tröttande flygplansbullret. Kanske skulle man på samma sätt kunna ta upp ljudet från den egna rösten och invertera det, så man inte hör sig själv. Upplevelsen skulle bli ungefär som att mima, fast man egentligen pratar. Jag diskuterar gärna det här med någon som har ett par lurar av denna typ, för att se om tekniken neutraliserar tal lika effektivt som flygplansbuller.

DAF

Var och varannan bok om stamning har ett avsnitt om DAF där man spekulerar om vårt förmodande fel i hörselåterkopplingen. På 60- och 70-talen måste detta varit en av de mest sofistikerade orsaksteorier som fanns om stamning, och det märks att Van Riper tog teorin på allvar. Idag ser bilden annorlunda ut. Det finns fortfarande en och annan påläst person, till exempel Thomas David Kehoe (grundare av Casa Futura Tech, en tillverkare av tekniska hjälpmedel för stammare) som tror att stamning beror på ett fel i hörseluppfattningen. Men som vi ska se kan effekten av DAF förklaras på andra sätt.

Personligen förstår jag inte hur man kan blunda för det faktum att de flesta blockeringar uppträder i början av meningar, innan vi hunnit säga ett ord, och innan en brist i hörseluppfattningen kan ha någon effekt på talet. Men för att avfärda DAF måste man också kunna förklara de påstådda effekter som apparaterna har. Låt oss gå igenom det fråga för fråga:

Hur förklarar man att stammare och icke-stammare reagerar olika på DAF?

Det finns tydligen en statistisk skillnad på hur stammare och icke-stammare reagerar på DAF, men mitt intryck är att skillnaden inte är så stor som man först trodde. Samma talsvårigheter som icke-stammare får av DAF, får också stammare. Samma trick som stammare använder för att kompensera för fördröjningen fungerar också för icke-stammare. Att påstå att stammare talar flytande och andra börjar stamma med DAF är en alldeles för grov förenkling. Skillnaden är nog snarare att vi som dras med ständiga talsvårigheter och har erfarenheter från diverse talträning, har lättare att hitta sätt att kompensera för fördröjningen.

Hur förklarar man effekten av DAF?

Det enklaste sättet att prata i en DAF-apparat är att sänka taltempot. Man drar ut språkljuden så mycket att man uttalar en stavelse först när man hör den förra, så att uttalet och ekot överlappar en aning. Pratar man så, är det lätt att prata, för nästan alla, oavsett om man brukar stamma eller inte. Stavelserna tenderar också att bli lika långa, vilket har en annan oförutsedd effekt, nämligen att vi får en regelbunden puls att hålla oss till. Dessutom kan apparaten förändra röstläget (tonhöjden) och ge en känsla av körläsning. Allt detta bidrar till bättre talflyt, och det är så effekten av DAF bör förklaras.

Hur förklarar man att olika personer reagerar så olika på DAF?

Kanske beror det på om och hur man försöker kompensera för fördröjningen. De som endera saktar ner, eller har förmåga att ignorera medhörningen, kan ha det lättare än personer som försöker prata på i normal takt eller lättare störs av bakgrundsljudet.

Är det verkligen stamning DAF framkallar hos icke-stammare?

Van Riper svarar så här:

Some of the difficulty is doubtless a semantic one. If our own definition of stuttering in terms of temporarily disrupted sounds and syllables […] is accepted, then DAF can provide stuttering. It does not create stuttering as a disorder but it can break up the integrated motor sequences of sounds, syllables and words.

Personligen tycker jag det är ganska oväsentligt om symptomen påminner om varandra. Frågan är om de uppkommer på samma sätt. Den frågan tar inte Van Riper upp – kanske för att man med dåtidens teknik inte hade något sätt att svara på den. Jag tror i alla fall det är olika saker som händer när en icke-stammare stammar i en DAF-apparat och när stammare stammar.

Lyssnar vi mer än andra?

Van Riper menar att vi som stammar i högre grad än andra lyssnar istället för känner när vi själva pratar. Men denna distinktion verkar mest vara baserad på hans egen magkänsla. Och vad menar han egentligen? Menar han att denna, som han skriver, ”morbida oro” för hur vi låter skulle vara orsaken till stamningen?

Nej, det är inte rimligt att stamningen skulle orsakas av att vi är mer observanta på vårt tal än andra. Som barn är vi ju oftast lyckligt ovetande om stamningen när den först framträder. Vi kan ha stammat i månader eller år innan någon [elak unge] gör oss uppmärksamma på att det är något konstigt med vårt sätt att prata.

Men okej, jag erkänner att jag lyssnar intensivt på hur jag låter när jag pratar och att det säkert sker på bekostnad av känselintrycken. Men det är en konsekvens av stamningen, inte en orsak. Det är så jag måste tolka honom. Van Riper måste menat att vår ovana att lyssna istället för att känna är något som befäster och förstärker stamningen när den väl etablerat sig. Trovärdigt? Ja, kanske. Betydelsefullt? Inte särskilt, säger min magkänsla.

Jag kan inte påminna mig om att jag någonsin hört en talpedagog föreslå att jag ska lyssna mindre på mig själv och istället koncentrera mig på känseln i käkens, tungans och läpparnas rörelser. Om detta är grundbulten i Van Ripers behandling blir jag besviken. För mig verkar det inte vara något annat än en distraktion – man flyttar uppmärksamheten från en sak till en annan. Jag kan lika gärna svänga med armarna eller andas på något speciellt sätt för att uppnå samma (kortvariga) effekt.

Ändå dristar han sig till att påstå att träningen har en bestående effekt och att DAF-apparaten så småningom kan läggas på hyllan. Vad ska jag tro? Jag beundrar Van Riper för hans ihärdiga skepticism och hans kompromisslösa sätt att tänka bortom behandlings­rummet. Även i rollen som behandlare glömmer han aldrig att resonera kring vad som händer utanför behandlings­rummet eller efter behandlings­perioden. Och här befinner han sig i kärnområdet av sitt kärnområde; han pratar av egen erfarenhet från åtskilliga patienter. Jag måste ta det på allvar.

Personlig erfarenhet

Jag har tidigare skrivit ganska positivt om DAF. Men det blev med tiden uppenbart att apparaten inte hjälpte mig i de situationer där jag behövde den som mest. Jag upplevde att apparaten, och det sätt den fick mig att prata på, tog lika mycket uppmärksamhet från det jag sa, som stamningen. Det blev en kortvarig romans.

När jag förra året deltog i några studier på Akademiska sjukhuset i Uppsala, där förändrad hörselåterkoppling var ett moment, märkte man ingen förbättring med DAF i mitt fall, men jag fick höra att andra haft desto större framgång. Tyvärr minns jag inte om eller hur jag försökte kompensera för fördröjningen.

Inför den här artikeln har jag läst om flera personer som anser sig blivit hjälpta av MAF eller DAF. Vissa av dessa är personer som använt apparaten regelbundet i åratal. För att någon ska fortsätta så länge måste personen förstås uppleva en förbättring som är både obestridlig och varaktig. Även om stamningen inte eliminerats av apparaten, vågar de i alla fall ta ordet i fler situationer. Länken i början av det här avsnitten ger mycket värdefulla erfarenheter från användare.

Därmed är genomgången av femte kapitlet klar. Det jag tar från kapitlet är att MAF är intressant för stammande föredragshållare, och Van Ripers speciella tillämpning av DAF kanske kan vara något att prova på.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I början av 50-talet upptäckte man att det går att framkalla stamning hos personer som inte stammar genom att fördröja hörselåterkopplingen. Experimentet går till så att personen pratar i en mikrofon och hör sig själv i hörlurar. Men istället för att höra sig själv i realtid är signalen fördröjd någon tiondels sekund. Tekniken fick namnet Delayed Auditory Feedback (DAF), fördröjd hörselåterkoppling.

De flesta som blir utsatta för det här får mer eller mindre svårt att prata. Vanliga symptom är stavelserepetitioner, förlängningar, förändring av tonhöjd eller röststyrka, sluddrigt tal, uteblivna stavelser, och problem att hitta ord.

Någon noterade att det lät som stamning och blev nyfiken på vilken effekt experimentet kunde ha på personer som stammar på riktigt. Det man fann höll forskarna vakna i åratal framöver. Märkligt nog verkade experimentet ha motsatt effekt på riktiga stammare! Många av oss talar faktiskt bättre när vi hör oss själva med en liten fördröjning.

Intrycket att normaltalande börjar stamma medan stammare börjar prata normalt, hjälpte till att lägga grunden för olika teorier om hörselåterkoppling. Man spekulerade i att personer som stammar har fel på hörselåterkopplingen, och att fördröjningen kompenserar för felet.

Vare sig man stammar eller inte finns det stora skillnader i hur olika personer reagerar på DAF. Vissa påverkas inte alls, medan andra är väldigt känsliga (eller mottagliga). Kanske, menar Van Riper, har skillnaden något att göra med i vilken grad man förlitar sig på känselintryck eller hörsel under pågående tal. Personer som är vana att förlita sig på hörseln skulle i så fall vara mest mottagliga för effekten.

Behandling med DAF

I ett tidigare avsnitt såg vi hur DAF kan användas till att träna långsamt tal. När man pratar med DAF är det naturligt att vilja förlänga vokalerna för att ”vänta ut” ekot av sig själv. Långa vokaler har ofta varit något som eftersträvats i stamningsbehandling, så det är ingen överraskning att tekniken kommit till användning på det området.

Men både Van Riper och andra är skeptiska mot metoden. För det första formar man inte något naturligt tal på detta sätt; stavelserna tenderar att bli lika långa, vilket gör att talet låter monotont och onaturligt. För det andra kan ekot från apparaten missbrukas som en startsignal. I så fall, menar Van Riper, kan man lika gärna ha en metronom i örat.

Såvida man inte tänkt använda DAF-apparaten som en permanent lösning, bör man också fråga sig om det är en meningsfull form av övning. Avspeglar sig träningen i verkliga situationer? Van Riper citerar en forskare som provat metoden på sex stammare under nio månader. Resultatet är nedslående:

Reading in a fluent prolonged manner under DAF did not generalize to speaking situations without DAF.

Utöver träning i långsamt tal var det på Van Ripers tid få behandlare som hade funnit någon praktisk användning av DAF. Några använde tekniken till att hjälpa patienter att stamma mindre forcerat, en tillämpning som Van Riper är mer positiv till:

Delayed auditory feedback does seem to prevent the usual forcing and struggle so characteristic of stuttering. It also seems to create conditions which help the stutterer to move onward in the speech sequencing or at least to facilitate some change in his stereotyped behaviors.

DAF enligt Van Riper

I avsnittet om MAF såg vi hur Van Riper använde MAF till att göra styrningen av talet mindre beroende av hörselsinnet och mer beroende av så kallade somestetiska sinnen (känselintryck). Tillämpningen av DAF är nästan identisk: istället för att anpassa talet efter DAF-apparaten menar Van Riper att man ska prata i normal takt och försöka låta så naturlig som möjligt. Ju mer man kan ignorera ekot från apparaten desto bättre.

The stutterer should aim eventually to be able to talk no differently under delay than he does when no delay is present. He should not be using the ”DAF voice.”

På det sättet, menar han, kan man träna upp förmågan att ”lyssna” med känseln istället för med öronen. Det är viktigt att man inte anpassar talet till apparaten och därmed kompenserar fördröjningen på fel sätt:

In training, we have found it essential to weaken and prevent the other types of coping reactions and to insist upon, and to reinforce, somosthetic monitoring.

Den här tillämpningen av DAF skiljer sig både från andra behandlare och från det som brukar känns mest naturligt: nämligen att använda DAF för att kontrollera tempot. Men det är tydligt att det här är ett av Van Ripers favoritområden, och kanske ett av de områden där hans egen erfarenhet som behandlare är som störst.

Träning i känselintryck

Van Riper märkte att han med samma person kunde framkalla såväl talflyt som stamning med DAF-apparaten. Genom att mixtra med fördröjning och volym upptäckte han att varje individ hade sin unika signatur: en inställning för maximal stamning och en annan för maximalt talflyt. Båda lägena användes i behandling:

If we need to give our stutterers the feeling of fluency under stress, we use the critical setting of delay and gain which yields that fluency. If, on the other hand, we need to train the person to resist disruption through adaption and desensitization techniques, we use that delay or gain which tends to create blockages or disruptions.

Med dessa ytterligheter som grund går det att systematiskt träna upp förmågan att ignorera DAF-apparaten. Det görs genom att

• avbryta patienten då och då, och gradvis göra allt fler och längre avbrott
• gradvis gå från det läge på apparaten som ger maximalt talflyt, till läget som ger maximal stamning
• gradvis höja volymen i det läge som ger maximal stamning.

På detta sätt, menar Van Riper, går det att forma en ökad känslighet för talorganet. Och här skriver han något som står i stark kontrast till hans vanliga skepticism, nämligen att effekten av träningen är bestående och lätt överförs till verkliga situationer. Här är några citat:

Through training in selective attention, a marked carry-over in fluency to ordinary speaking occurs.

By fading out the delay in gradual steps, it is possible to teach the stutterer to monitor his speech primarily by somosthesia even when he is not hooked up to the apparatus.

It is our impression that this proprioceptive, tactile, kinesthetic monitoring transfers very easily, probably because normal speakers seem to rely primarily upon it rather than upon self hearing […]

Det här är utan tvekan det mest optimistiska budskapet hittills i genomgången av behandlingar. I nästa avsnitt ska jag berätta vad jag själv tror om behandling genom förändrad hörselåterkoppling.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I filmen The King’s Speech får prins Albert vid ett tillfälle läsa högt ur en bok med musik skrålande i öronen. Den berömda monologen ur Hamlet, som strax innan varit helt omöjlig att ta sig igenom, går plötsligt att läsa stamningsfritt. Det är den effekten som är ämnet för det här avsnittet.

Numera är det inte musik som används för att maskera rösten, utan ett neutralt brus. På fackspråk kallas det för Masked Auditory Feedback, eller MAF kort och gott. Det är den äldsta och enklaste formen av förändrad hörselåterkoppling som använts i stamningsbehandling. Genom att helt enkelt eliminera hörselåterkopplingen kan de flesta av oss prata mer flytande.

Som alltid när man upptäckt ett nytt fenomen som tillfälligt förbättrar talflytet, har man velat använda effekten i behandling. Men den bestående effekten av MAF är kort, när man tagit av sig lurarna. Flertalet behandlare verkar snabbt ha insett att MAF inte hör hemma i någon övningsbehandling. Möjligen kan det användas som ett hjälpmedel – som en protes.

Teknisk utveckling

Som hjälpmedel betraktat blev MAF användbart först när apparaterna kunde göras tillräckligt små. Tidiga prototyper var så klumpiga att batterierna fick bäras på ryggen. På 60- och 70-talen blev de framförallt mindre och mer användarvänliga, men den grundläggande konstruktionen har bestått.

Ett viktigt tillägg i designen var strupmikrofonen, en liten platt mikrofon som man fäster på halsen med band eller tejp. Med denna kan det maskerande bruset triggas av den egna rösten, så man slipper stänga av bruset manuellt varje gång man pratat klart. Vissa apparater har dessutom utrustats med speciella öronsnäckor med hål i, som släpper igenom omgivande ljud bättre.

Förutsättningar

Vad krävs det för att MAF-effekten ska vara optimal? För det första ska man förstås inte höra sig själv, men bara det är lättare sagt än gjort. Även om vi håller för öronen hör vi oss själva. Ljudet färdas inte bara genom luften utan också genom ben och annan vävnad inuti huvudet.

Man kan alltså inte simulera MAF bara genom att hålla för öronen, eller täppa för öronen med något. Det krävs ett ljud som på bästa sätt överröstar ljudvågorna inne i huvudet. I de flesta studier rapporterar man att man använt lågfrekvent brus (50-100 Hz), och det är inte är så konstigt. Rösten vi hör när vi håller för öronen transporteras genom vävnader som resonerar bäst med lågfrekventa ljud. Bruset man använder är därför i sig ganska lågfrekvent, som det dova bruset av ett avlägset vattenfall.

Bruset kan användas kontinuerligt, eller varje gång man känner att man ska stamma, eller varje gång man stammar. Bäst effekt uppnås vid kontinuerligt brus, men då stör det förstås konversationen eftersom man inte hör vad andra säger. Mitt intryck är att MAF borde passa bäst vid föredrag, när man kan ha bruset på konstant.

Förklaringar

Det är svårt att veta varför MAF fungerar, när det fungerar. Vissa har placerat MAF-effekten i samma fack som viskning (att prata utan stämbandston) och pantomim (att bara röra läpparna). Andra har pekat på att stammare ofta uppvisar en generell ovilja att höras. När vi inte hör oss själva kanske vi lurar hjärnan att tro att ingen annan gör det heller. Vi riskerar i alla fall inte nederlaget att höra oss själva stamma.

Ytterligare andra har avskrivit effekten som distraktion. Det ligger nära till hands att tro att Van Riper ska göra det också, men här bjuder han på en överraskning:

We are certain that some distractive effects are present as they are in all therapy but not so sure that they constitute the essential influence in promoting fluency.

Nej, tvärtom verkar Van Riper ganska övertygad att man med MAF kommit stamningens orsak på spåren. Långt innan man upptäckte MAF-effekten, hade man noterat att det finns påfallande få döva som stammar. Kan det finnas ett samband?

Under arbetet med den här artikeln har jag även studerat erfarenheter av MAF på internet, och konstaterat att effekten åtminstone verkar vara ihållande. Flera personer vittnar om att apparaterna hjälpt dem i åratal. Det talar för att det rör sig om något mer än bara distraktion.

MAF enligt Van Riper

Van Riper experimenterade själv med MAF i sitt arbete och i boken redogör han detaljerat för sina erfarenheter. I början verkar arbetet mest handlat om att träna upp ett flytande tal med hjälp av apparaten, men han insåg snart att träningen inte hade någon bestående effekt:

We soon found that when we used it solely to create speech entirely free from stuttering, little transfer of that fluency to other speaking situations took place.

De flesta patienter kände dessutom ett starkt motstånd mot apparaten – ett motstånd som bara växte ju mer de använde den:

The continuous loud noise gave them headaches; the earmolds reduced their hearing even when the sound was switched off; others treated them as though they were deaf; or they tended to talk too loudly or at too high pitch levels […]

I hopp om mer samarbetsvilja lät han patienterna aktivera bruset själva när de kände att de skulle stamma. Men effekten blev inte tillnärmelsevis så stor som innan, när bruset var konstant. Dessutom visade det sig vara överraskande svårt för patienterna att förutse när de skulle stamma.

Något bättre gick det när bruset kopplades till stamningen, istället för förväntningen att stamma. Bruset förmådde ofta lösa upp blockeringar eller stavelserepetitioner, men här uppstod istället problemet att många inte identifierade sina startbeteenden som stamning. De fortsatte med sina öh och liksom lika mycket som innan och aktiverade bruset först när de kunde säga ordet.

Lyssna mindre och känn efter mer

Erfarenheterna ledde så småningom in på ett nytt spår:

[…] if we can bypass or attenuate self-hearing and emphasize somesthesia in the monitoring of ongoing speech, we may be able to help the stutterer to speak more fluently.

Han argumenterar för att vi bör försöka lyssna mindre och känna efter mer under pågående tal. Istället för att spetsa öronen och lyssna på hur vi låter, bör vi förlita oss på olika former av känselintryck, närmare bestämt

• det proprioceptiva sinnet, som gör att vi kan känna var olika kroppsdelar befinner sig
• det kinestetiska sinnet, som gör att vi kan känna riktning och hastighet i en rörelse
• det taktila sinnet, som gör att vi kan känna beröring.

Tillsammans kallar man dessa för somestetiska sinnen. Van Riper menar att vi som stammar i högre grad än andra övervakar talet med hörseln istället för känseln. Genom att koppla bort (eller överrösta) hörselåterkopplingen med MAF, kan vi kanske utveckla en större mottaglighet för känselintrycken. Per Alm (1995) sammanfattar det så här:

Vid stamning gör man felaktiga rörelser med talorganen, och om man blir mer medveten om vad man gör kan stamningen minska. Vid maskerande brus […] och DAF […] tvingas man att lita mer till känseln i talorganen än till hörselintrycken. Styrningen av talrörelserna blir därför mjukare.

Nästa avsnitt handlar om fördröjd hörselåterkoppling (DAF).

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här börjar genomgången av femte kapitlet.

Femte kapitlet, med den kryptiska titeln Servotherapy, handlar om behandlingsmetoder som utgår från sambandet mellan stamning och hörsel. Det är vanligt att stamningen minskar eller helt försvinner om man inte hör sig själv, eller hör sig själv på ett nytt sätt. Tekniska hjälpmedel som förändrar hörselåterkopplingen genom maskering, förstärkning, fördröjning eller tonlägesförändring kan ibland ge en drastisk förbättring av talflytet. Vad beror det på?

Teorierna om sambandet mellan stamning och hörsel har varit många, och forskningen pågår än idag. Så sent som förra året deltog jag själv i en studie om hörselåterkoppling. Hypotesen man testar i sådana studier är om stamning beror på en svaghet i hörselåterkopplingen.

Ett självreglerande system

Man kan se talet som ett självreglerande system där signaler skickas mellan hjärnan och talapparaten. Och de skickas inte bara från hjärnan till munnen, utan också i motsatt riktning, tillbaka till hjärnan. Öronen tar upp ljudvågorna och signalen förs vidare till hjärnan som bedömer om allt låter okej, eller om något bör regleras. Hjärnan gör löpande stickprov på uttalet och sänder korrigerande signaler till talapparaten – allt medan orden vi ska säga framträder i medvetandet. I bästa fall är det en automatisk och självreglerande process.

Men om man tänker sig att det är något fel på hörselåterkopplingen, att signalerna till hjärnan fördröjs och det fininställda systemet kommer i olag – då kan man tänka sig att hela systemet går ner och måste startas om. Är det kanske det som är stamning?

Klart är i alla fall att det finns mycket som kan gå fel i hjärnans övervakning av talet. Signalerna från mun till hjärna kan till exempel komma i andra former än som ljudvågor i luften. Mycket av ljudet leds från stämbanden till öronen inuti huvudet, via ben och annan vävnad. Vi har också en känslomässig förnimmelse av var käke, tunga och läppar befinner sig i varje ögonblick. Alla dessa former av återkoppling kommuniceras parallellt mellan talapparaten och hjärnan. Vad händer om det uppstår asynkroni mellan olika signaler?

Nog om teorier. Man kan nöja sig med att konstatera att de tekniska hjälpmedel som ger förändrad hörselåterkoppling är till nytta för många – oavsett varför. I nästa avsnitt är ämnet maskerad hörselåterkoppling, att prata utan att höra sig själv.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Det finns inte mycket att säga om kapitlets första avsnitt. Sånär som på kirurgisk behandling, som jag har hopp om för framtiden, känns det mesta hopplöst föråldrat och kan avfärdas direkt.

Är stamning ett inlärt beteende?

Intressant blev det först i genomgången av operant betingning. Det är en rimlig gissning är att de som förespråkat operant betingning utgått från att stamning är ett inlärt beteende. Om så är fallet bör ju behandlingen handla om att få till stånd en beteendeförändring. Men är stamning ett inlärt beteende? Som vanligt i alla stamningsfrågor är svaret ”ja och nej.”

Tänk på undvikandebeteenden. När vi på grund av stamningen undviker en talsituation, befriar vi oss från vår ihållande rädsla att förlora kontrollen över talet. Det blir en belöning och drivkraft att undvika liknande situationer i framtiden – negativ förstärkning på psykologspråket.

Tänk på startbeteenden (utfyllnadsord, medrörelser och andra trick). I frustrationen över att inte kunna få fram ett ord händer det att vi tillgriper ett för situationen helt främmande beteende, som att blinka eller grimasera. Om vi då upplever att det hjälper ökar sannolikheten att vi ska upprepa beteendet nästa gång vi stammar – positiv förstärkning på psykologspråket.

Tänk på hur rädslan inför en svår talsituation kan försätta hela kroppen i alarmberedskap. En helt ofarlig social situation kan utlösa en kroppslig reaktion som om vi skulle behöva slåss för livet. Det är ett exempel på så kallad klassisk betingning – behaviorismens andra ben.

Tänk på hur stamningen kan skilja sig från en situation till en annan. När vi pratar med ett syskon stammar vi kanske inte alls, men när en kollega plötsligt ringer kan det låsa sig totalt – trots att vi pratar med personerna lika ofta. Även här är det fråga om inlärning – vi lär oss att associera stamning och talflyt med olika personer och situationer.

Man kan göra fler såna här iakttagelser och lätt resonera sig fram till att stamning bara är ett inlärt beteende. Men forskningen visar att det finns andra, medfödda eller tidigt förvärvade, orsaker i botten. Klassisk och operant betingning kan med säkerhet sägas ligga bakom utvecklingen av talrädsla, undvikande- och startbeteenden, och därmed nästan hela stamningsproblematiken – men de är inte roten till stamningen.

Ska man arbeta med beteenden?

En vuxen persons stamningsbeteende domineras i regel av de känslor, tankar och beteenden som vuxit fram till följd av en i grunden motorisk störning i styrningen av talet. Drömmen vore ju att kunna behandla den motoriska störningen direkt – det skulle vara stamningsbehandling på riktigt! Men dit har man inte kommit och ärligt talat verkar det vara långt till att man kan börja förena teori och praktik (alltså bygga en behandling på en teori om stamningens orsaker). Tills vidare får vi nöja oss med olika former av indirekt behandling.

I den meningen är det helt i sin ordning att man idag mest arbetar med beteenden. Talträning, stamningsupplösning och icke-undvikandeterapi kan inte bota stamning – men de kan göra stamningen mindre begränsande.

Operant betingning som metod

De experiment Van Riper skriver om i avsnittet om operant betingning har idag spelat ut sin roll – inte bara för att de väckte frågor om etik, utan för att metoden inte hade någon långvarig effekt. Stamningen minskade visserligen ofta under försökens längd, men återkom snabbt efteråt.

Det är bra att känna till effekten av klassisk och operant betingning och förstå hur olika stimuli och beteenden påverkar oss. Men att använda operant betingning som huvudsaklig metod i behandling tror jag inte på. Speciellt inte när man kopplar stamning till bestraffning och talflyt till belöning. Straff och belöning är redan inbyggda i stamningsproblematiken. Vi utsätts nästan dagligen för bestraffningen att stamningen noteras av andra och belöningen att uppleva att talet flyter. Om dessa straff och belöningar skulle motverka stamningen skulle vi inte stamma alls!

Jag tror felet var att man bestraffade ett per definition ofrivilligt beteende. Det är inte stamningen som är det operanta beteendet, utan våra undvikande- och startbeteenden. Ska man förstärka eller bestraffa några stamningsbeteenden i behavioristisk mening, ska man självklart fokusera på de som vi faktiskt har kontroll över!

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Under åren innan Van Riper skrev sin bok tyckts operant betingning varit en stark trend i stamningsbehandling. Men vad innebär det egentligen att använda operant betingning i behandling? Det gemensamma draget är att man först specificerar önskvärda och icke-önskvärda beteenden och sedan associerar straff och belöningar med dessa.

Det var inte tal om någon homogen behandling, utan snarare (i behavioristisk anda) ett väldigt experimenterande. Straffet för att stamma var för det mesta milt, som att ta om ordet man stammat på, att vara tyst i fem sekunder, eller att tvingas återgå till ett långsammare taltempo.

Men det fanns också experiment där konsekvensen av att stamma var betydligt mer obehaglig. I vissa experiment utsatte man försökspersonerna för öronbedövande larmsignaler, smärtsamma elstötar eller bländande fotoblixtar. Försöken motiverades nog av att stamningen på detta sätt kunde elimineras väldigt snabbt. Men Van Riper menar att de snabba framstegen visar att det knappast är fråga om den inlärning som behavioristerna eftersträvade, utan om att försökspersonerna tillfälligt lyckas hålla stamningen i schack:

Our experience has been that mild stutterers can temporarily eliminate many of their minor repetitions when they really try to do so.

Mycket riktigt kröp förstås stamningen tillbaka när misshandeln upphört, men det är ändå intressant hur man i viss mån kan kontrollera den med viljestyrka. Fenomenet visade sig även när bestraffningen, en kännbar elchock, kopplades till lyssnaren istället för försökspersonen. Stamningen minskade alltså lika mycket när lyssnaren bestraffades, som när försökspersonen själv bestraffades!

Vissa resultat tyder på att det är tillräckligt obehagligt när stamningen bara uppmärksammas av någon annan. I ett experiment bestraffades stamning med orden ”fel”, ”rätt” eller ”träd” (ett neutralt ord) – och alla tre orden minskade stamningen lika mycket. Det är alltså inte vad som sägs om vår stamning, utan att det sägs som vi reagerar på.

En vanlig approach var att lägga upp träningen i nivåer, med tydliga mål på varje nivå. På de lägre nivåerna pratade man långsamt och behärskat, med talteknik. I takt med att man uppfyllde delmålen, avancerade man till högre nivåer, som gradvis närmade sig ett naturligt och spontant tal. Att befordras blev en form av negativ förstärkning (befrielse från den tröttsamma taltekniken), och att nedgraderas till en lägre nivå en form av negativ bestraffning (berövande av den nyvunna friheten).

Positiv förstärkning bestod oftast av beröm eller betalning i någon form. Negativ förstärkning kunde också uppnås genom att till exempel utsätta försökspersonerna för långa stunder av högläsning, som förkortades ju mindre man stammade. I andra försök utsatte man personerna för en ihållande ljudsignal eller obehaglig elektrisk spänning, som upphörde när man inte stammat på en viss tid, och återkom när man stammade igen.

Ett steg i rätt riktning

För skeptikern finns det mycket som är tilltalande med operant betingning som behandling. För det första baserar man sig på en etablerad vetenskap om inlärning (vilket borde passa bra, eftersom stamning delvis är ett inlärt beteende). För det andra finns det en vetenskaplighet i utförandet. Man specificerar exakt vilka beteenden man vill förstärka och träna bort, och frekvensen av dessa kan mätas och jämföras objektivt.

För det tredje är det, åtminstone i teorin, ett enkelt och praktiskt sätt att arbeta: man uppmuntrar flyt och bestraffar stamning och förstärker så gradvis det flytande talet. Man slipper djupdyka i bakomliggande orsaker, vare sig kroppsliga eller psykologiska. Istället kan man fokusera helt på beteendet, det synliga, hörbara och framförallt mätbara.

Men det som i teorin kan verka enkelt kan i praktiken vara svårt. Det kan vara svårt att specificera exakt vilka beteenden man vill förstärka och träna bort, att bestämma vilken typ av förstärkning och bestraffning som ska användas, och dessutom använda den i precis rätt ögonblick. Vidare behöver man definiera hur man mäter framgång, när det är dags att gå vidare till nästa nivå, eller gå tillbaka till föregående nivå. Och så har vi förstås den allmänna svårigheten att överföra resultaten från behandlingsrummet ut i verkligheten.

Van Riper går in i detalj på vart och ett av dessa problem och på hur olika behandlare försökt lösa dem, men så ingående tänkte jag inte vara här. Utifrån de få studier som hade nått publicering i början av 70-talet var det för tidigt att säga något definitivt om metoden, men Van Riper delade inte de förväntningar som fanns:

To hope that we can erase stuttering completely and forever by simply rewarding fluency or punishing stuttering seems unrealistic. The disorder, in the adult especially, is far too complex to yeild easily to such measures.

Men han ger ändå behavioristerna beröm för sina krav på vetenskaplighet och menar att de tagit ett steg i rätt riktning:

It is likely that the real contribution of the operant conditioning studies will lie in their demand that clinical work with stutterers be less impulsive and more systematic. […] By challenging the intuitive therapists to specify the behaviors they wish to change, by insisting that criterion goals be set, by demanding that progress be measurable, the operant conditioners cannot fail to produce a better treatment for stuttering. We suspect that the present programs are only primitive precursors of better things to come.

Innan jag går vidare med genomgången av Van Ripers gamla klassiker kommer här en liten snabbkurs i behaviorism i allmänhet och operant betingning i synnerhet. Nästa avsnitt i boken handlar nämligen om operant betingning.

Psykologi brukar inte vara någon exakt vetenskap. Vår identitet och självbild, våra minnen och förväntningar, tankar och föreställningar, känslor och förnimmelser – allt detta är svårt att studera utifrån. Nyckeln till vår inre värld har traditionellt förvaltats av psykologer, med licens att spekulera fritt och ställa diagnos utan beviskrav.

I början av 1900-talet definierade John B. Watson en ny psykologisk inriktning som han kallade för behaviorism. Watson ville närma sig andra vetenskaper, där mätbarhet och evidens är krav. Allt som inte kunde studeras utifrån, genom observation, ansågs plötsligt ligga utanför psykologins intresseområde. Kvar att studera blev beteenden.

Den nya Darwinistiska världsbilden, där människan är ett djur bland andra, gjorde det plötsligt relevant att studera djurs beteenden. Råttor och duvor blev förenklade modeller av människor, och i tusentals experiment studerade man hur djuren gradvis lärde sig hantera olika beklämmande situationer, eller manipulera sin omgivning för att få mat.

Ärke-behavioristen B.F. Skinner fortsatte på den inslagna vägen och bidrog till att göra djurförsöken mer systematiska än någonsin tidigare. Skinner noterade (som många före honom) att beteenden som i allmänhet ger tillfredsställelse tenderar att upprepas och så småningom bli vanemässiga, medan beteenden som ger obehag tvärtom tenderar att upphöra över tid. Denna regel, som i sin enklaste form kallas för law of effect, blev under Skinner en invecklad teori om inlärning och motivation, som fick namnet operant betingning.

Enligt Skinners teori är inlärning en beteendeförändring som motiveras av straff (som att få en elstöt) eller belöning (som att bli matad). När konsekvensen av ett beteende är belönande talar man om förstärkning, och är konsekvensen något obehagligt kallas det bestraffning (straffet behöver dock inte vara så handgripligt som en elstöt).

Men det finns en dimension till. Skinner noterade att befrielsen från obehag, eller berövandet av tillfredsställelse, också motiverar oss. Det ger totalt fyra kombinationer, som man kan beskriva så här:

Term	Betydelse
Positiv förstärkning	tillfredställelsen ökar
Negativ förstärkning	obehaget minskar
Positiv bestraffning	obehaget ökar
Negativ bestraffning	tillfredställelsen minskar

Genom sina experiment på djur kunde Skinner bland annat demonstrera att bestraffning inte är lika effektivt som belöning, om man vill motivera till förändring. Djuren försökte hitta vägar runt bestraffningen snarare än att förändra beteendet, så effekten av bestraffningen var ofta bara tillfällig. Skinner studerade också hur djuren kopplade ett visst beteende till en helt orelaterad händelse, som att få mat eller en elchock med jämna tidsintervall. Beteendet som utförts i samband med händelsen förstärktes eller försvagades – trots att det inte var relaterat till händelsen. När människor beter sig på det sättet kallas det för vidskepelse.

Att Skinner och hans likar begränsade psykologin till det som kunde observeras och studeras i vetenskapliga experiment innebar att man gav upp psykologins kärnämnen. Vad som händer på insidan, våra minnen, värderingar, känslor och motiv – allt det som är svårt att studera vetenskapligt – ansåg man vara om inte irrelevant, så åtminstone olämpligt att studera. I Skinners radikala behaviorism är även tankar och känslor beteenden. Allt vi gör är instinktiva eller inlärda reaktioner på omgivningen, snarare än övervägda beslut färgade av vår egen personlighet.

I svallvågorna av behaviorismen har det uppstått en mer evidensbaserad psykologi, och glappet mellan psykologi och medicin har minskat i takt med att forskare lärt sig mer om hjärnan. Med dagens teknik för avbildning och simulering av den levande hjärnan i realtid behöver man inte längre begränsa sig till yttre beteenden.

Behaviorismen har lämnat stora avtryck på kognitiv beteendeterapi (KBT), liksom på dagens hetaste psykoterapi, Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Klassisk och operant betingning är etablerade förklaringsmodeller i alla möjliga sammanhang. Operant betingning används inom så vitt skilda grenar som djurdressyr, barnuppfostran, utbildning och ledarskap. Som behandling används det framgångsrikt i fall av depression, autism, tvångssyndrom, och fobier.

I nästa avsnitt kommer jag att berätta om hur man arbetat med stamning från ett behavioristiskt perspektiv.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Det här avsnittet handlar om två otäcka behandlingar som lyckligtvis aldrig fått fotfäste inom stamning, men som båda haft sina förespråkare. Stig in i stamningens skräckkabinett!

Operationer

I början av 1840-talet började en tysk kirurg vid namn Johann Friedrich Dieffenbach operera på stammande. Operationen gick ut på att skära ut en triangelformad kil strax ovanför tungroten och sedan sy ihop tungan. Med detta ansåg han att de karakteristiska spasmerna och krampaktiga blockeringarna skulle upphöra.

Det gjorde de också, och inom loppet av ett par månader hade Dieffenbach utfört ett stort antal operationer. Metoden spred sig snabbt till andra länder, men snart stod det klart att effekten bara var temporär. Operationen fick dessutom dålig publicitet när några patienter förblödde och dog under ingreppet.

Det finns flera förklaringar till varför operationerna i början tycktes ha en så mirakulös effekt. Den intensiva smärtan efter operationen måste ha tvingat fram ett långsamt, behärskat och kontrollerat tal hos de drabbade. Smärtan kan också ha avlett patienterna från tankar på stamningen. Men allra viktigast, menar Van Riper, är suggestionens makt:

No one undertakes surgery lightly. It takes some desperation and also a lot of faith before we yield ourselves to the knife and these are conditions which aid suggestibility. The stutterers who sought surgical relief only did so after persuading themselves through intensense self-suggestion that these drastic measures would do the job.

Givetvis är det i hjärnan man ska skära – om man överhuvudtaget ska skära. Det finns flera dokumenterade fall där ingrepp på hjärnan haft den välkomna sidoeffekten att stammande patienter slutat stamma. Men från dessa lyckträffar till en rutinmässig operation är steget långt. Min gissning är att operationer kommer tillbaka i någon form, men att det kommer att handla mer om att lägga till än att skära bort.

Elchocker

Elchocksbehandling (egentligen elektrokonvulsiv terapi, eller ECT) har använts i mentalvården sedan 1930-talet. Åtskilliga människor kan vittna om att de blivit lyfta ur djupa depressioner med hjälp av elchocker, när varken psykoterapi eller medicin hjälpt. Det är framförallt inom svårbehandlad depression som ECT etablerat sig, men det finns andra vanliga tillämpningar, som schizofreni, manier och psykoser. Oavsett vad det gäller är förstås inte ECT det första man tillgriper.

Behandlingen går till så att man fäster elektroder på huvudet som avger starka elektriska stötar. Det framkallar något som mest kan liknas vid epileptiska anfall. Ingen vet riktigt varför detta hjälper (i de fall det hjälper), men det är kanske inte så konstigt att man blir uppiggad – speciellt om man dessförinnan känt sig riktigt nere. Kanske kan man beskriva det som att hjärnan nollställs för nya intryck? Minnesförlust är vanligt – något som kan upplevas både bra och dåligt.

Hur som helst är det mycket som har hänt inom elchocksbehandling sedan Van Riper skrev sin bok. Dagens mediciner eliminerar de tidigare så typiska spasmerna – man är både kroppsligt och mentalt sövd. Så behandlingen förtjänar kanske inte längre sitt dåliga rykte, men frågan är: hjälper den mot stamning? Svaret är, enligt Van Riper, ett rungande nej!

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här börjar genomgången av fjärde kapitlet, som heter Punishment and Reinforcement Therapies.

Som vanligt är det en väldig blandning av metoder som presenteras i fjärde kapitlet. Första halvan beskriver behandlingar som åtminstone känns som bestraffning. Andra halvan ägnas åt operant betingning, ett psykologiskt spel där bestraffning och belöning används i syfte att öka eller minska frekvensen av olika beteenden.

Stammande har i alla tider utsatts för kränkande eller smärtsamma behandlingar. Så långt tillbaka som litteraturen når, finns det exempel på metoder som måste varit extremt obehagliga – i den mån de verkligen användes. Långt tillbaka, när religion och vidskepelse präglade människors vardag, kunde stamning tolkas som ett tecken på besatthet av en ond ande, eller som ett straff från Gud. Behandlingen blev förstås därefter.

Under 1900-talet ersattes många av våra religiösa vanföreställningar med psykologiska. Stamning har setts som en form av olydnad, ett uttryck för en tillbakahållen aggression. Vissa psykologer har sett stamningen som ett meningsfullt beteende, något man gör för att få uppmärksamhet eller på annat sätt manipulera sin omgivning. Andra har sett stamningen som en dålig vana; något som egentligen är under ens kontroll om man bara skärper sig. Säkert har stammande varit speciellt utsatta för denna typ av anklagelser på grund av stamningens nyckfullhet.

Fysisk bestraffning

Van Riper nämner lyckligtvis bara en läkare som ordinerat spöstraff. Däremot finns det åtskilliga som blivit uppläxade av oförstående föräldrar för att de stammat, och det finns de som menar att det har hjälpt. Det är antagligen skälet till att Van Riper överhuvudtaget befattar sig med ämnet.

Bara i undantagsfall kan man koppla en smärtsam eller kränkande händelse till att stamningen upphört. Van Riper beskriver ett sådant fall från hans egen karriär som logoped. Historien involverar en svårt stammande pojke, hans pappa och en låda med rutten fisk. Mamman berättar:

…he was stuttering bad, even worse than usual, and my husband, he was tired and irritated and couldn’t stand it. So he dumped the whole basket of rotten fish over the kid’s head and yelled at him, ”Don’t you never do no stuttering like that to me again!”

Efter det slutade pojken stamma. Van Riper följde upp fallet regelbundet under 10 års tid, och pojken blev uppenbarligen botad. Utan att på något sätt förorda behandlingen medger han att det kan finnas fler barn som blivit botade på liknande sätt:

We are fairly certain than some persons (primarily children, not adults) have been freed from stuttering by the application of aversive stimuli.

Folkmedicin

Folkmedicin är allt det som människor har gjort åt sina krämpor och besvär under hela den tidsrymd som lett fram till våra dagars vetenskapligt underbyggda medicin. Det är läkekonst byggd på en blandning av erfarenhet och vidskepelse.

Van Riper nämner några gamla huskurer mot stamning från olika delar av världen, som alla var mer eller mindre obehagliga. I allmänhet handlar det om att dricka eller äta något äckligt (som grodtungor eller getbajs), eller att härda sig på något sätt (som att bränna gräs på huden, sticka nålar i sig eller hälla iskallt vatten över sig). Förmodligen har de alla haft en temporär effekt på vissa personer, men Van Riper nämner dem mest som exempel på onödigt lidande. Sedan påminner han om att man än idag kan hitta liknande metoder:

It is easy to smile tolerantly at such ancient and quaint practices of long ago and far away but suddenly we find the same treatment being applied today.

Själv minns jag en gumma i S:t Petersburg som sålde tavlor på torget en bit från konstmuséet. När hon hörde att jag stammade blev hon genast ivrig och försökte förklara något som jag inte förstod. Hon försvann och kom tillbaka med en man, som lyckades förklara på engelska att hon ville att jag skulle följa med till en kyrka, där jag kunde få en flaska med välsignat vatten – som medicin mot min stamning. Kanske försatte jag där mitt livs chans?

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Tredje kapitlet gav flera exempel på stamningens mystiska och motsägelsefulla natur. Att rytmiskt tal, sång, kör- och skuggläsning kan få oss att tala (eller sjunga) utan att stamma är visserligen intressant, men dessa fenomen är i praktiken helt oanvändbara. Att utgå från något av dessa fenomen och gradvis försöka närma sig ett naturligt tal, är ett angreppssätt som har prövats och förkastats om och om igen i hundratals år.

Även i ämnet andningsteknik delar jag i grunden Van Ripers uppfattning: att den mest verksamma ingrediensen i de flesta andningstekniker är distraktion. Att mekaniskt lära sig ett nytt sätt att andas på, leder ofta till att man lägger ett nytt avvikande beteende till samlingen. Därmed inte sagt att det alltid är fel att arbeta med andningsteknik. Det är bra att lära sig behärska en ytlig, ryckig och oregelbunden andning, om den blivit en del av stamningsbeteendet. Att medvetet kontrollera andningen behöver alltså inte vara fel, så länge man arbetar mot det normala.

Prefigering, det vill säga användningen av prefix som aaah i början av varje fras, tycker jag är en intressant teknik, men i praktiken känns det svårt att använda den. Och ändå är det kanske just det jag gör när jag säger öööh under en stamningsblockering. I McGuireprogrammet är dessa skräpljud förbjudna, men jag börjar tro att de faktiskt fyller en funktion för mig och har beslutat att inte försöka arbeta bort dem. Dessa läten kan förstås också användas för att signalera att man inte pratat klart.

Långsamt tal är den teknik jag för tillfället använder mig mest av. Som många stammande har jag en ovana att prata för fort – som om jag ville hinna så långt som möjligt innan nästa blockering. Jag tror att ett långsammare tal kan förbättra både mitt stammande och mitt flytande tal.

Som jag skrev i förra avsnittet märker jag att det långsamma talet kan förebygga blockeringar, men att det behövs något mer för att hantera de blockeringar som ändå uppstår. Dessutom finns det situationer där jag stammar extremt mycket trots att jag försöker prata långsamt. Men att prata långsamt och behärskat även när jag stammar som mest, ger mig ändå tillfälle att vara kvar i verkligheten, istället för att gå in i det halvt medvetslösa tillstånd som inträder under svåra stamningsblockeringar. Det är en förutsättning för att på sikt kunna modifiera stamningen.

Därmed sätter vi punkt för genomgången av tredje kapitlet.