Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Det var nästan 3 år sedan jag började gå igenom sjätte kapitlet, så det är verkligen hög tid att sätta punkt. Sjätte kapitlet handlade om psykoterapi och läkemedel – båda stora och komplexa ämnen som behövde studeras lite extra innan jag kunde sammanfatta Van Ripers text med värdighet. Kapitlet tog också upp gruppterapins roll i stamningsbehandling. Det finns mycket att säga om alla dessa ämnen, så det här blir ett långt och spretigt inlägg.

Psykoterapi

Är psykoterapi bra behandling för personer som stammar? Sådär, skulle man kunna säga. De behandlare som förespråkat psykoterapi som stamningbehandling har vanligtvis gjort det med antagandet att stamning är ett symptom på en underliggande psykisk sjukdom eller störning. Men stammare är inte mer psykiskt sjuka än andra. Det är inte typiskt för stammare att vara drabbade av ångest, depression, fobier, manier, tvångssyndrom och så vidare. Inte heller finns det någon speciell personlighetstyp som är typisk för stammare.

Kan man då helt avfärda psykoterapi som stamningsbehandling? Nej, inte riktigt. För även om det man kan behandla med psykoterapi bara är konsekvenser av stamningen, så kan det ändå vara nyttig behandling. Många av oss bär på ett tungt bagage av nederlag, besvikelser och sorg över orealiserad potential. Självklart kan det vara nyttigt att få prata av sig med någon som kan hjälpa en att samla tankarna, som kan bryta destruktiva rundgångar och utveckla mer konstruktiva tankevanor. Dessutom är ju stamningen ofta förknippad med förväntningar, ångest (inför talsituationer), självkänsla och självförtroende och annat som ligger på psykologernas bord. Det borde alltså finnas möjligheter för psykoterapin att göra nytta för stammande.

Van Riper skriver på flera ställen att psykoterapi brukar få stammare att känna sig mer tillfreds med sig själva och med sin stamning, men att graden av stamning ändå brukar förbli rätt oförändrad. Denna observation stämmer bra med den moderna synen på stamning som ett neurobiologiskt betingat fenomen. Om utgångpunkten är att stamningen är psykologisk, borde man ju också se resultat av den behandling som finns mot låg självkänsla, inre konflikter, tvång, bortträngda minnen – eller vad det nu är man vill knyta stamningen till.

Dagens stamningsbehandling hos logoped har många psykoterpeutiska inslag men utgångspunkten är en annan, både i fråga om förklaringsmodell och behandlingsmål. Vad stamningen beror på lämnas ofta därhän och förväntningarna på en minskad stamning hålls realistiskt låga. Istället handlar det om att lära sig leva med stamningen och minimera dess effekter i vardagen. I brist på en verksam behandling blir logopedens roll att få den stammande att komma över sina självpåtagna begränsningar, att komma vidare i livet trots sin stamning. Det man inte kan förändra gör man ju bäst i att acceptera, men det arbetet är ofta en lång process och det kan vara bra att få hjälp med att reda ut exakt vad det är man accepterar.

Stamning som något vi gör

I genomgången av psykoterapier återkom jag till Wendell Johnson. Johnsons ide om stamning – att stamning är något vi gör, inte något som händer – är bekvämt från behandlarens synvinkel. Man anklagar indirekt den stammande för att göra fel och föräldrarna för en dålig uppfostran. Samtidigt har idén också en stark dragningskraft på stammande genom att erbjuda ett hopp om förbättring; om man bara gör fel kan man ju lära sig att göra rätt.

Om Johnson hade levt idag skulle han hittat sina anhängare inom NLP. Det skrivs än idag böcker om hur man kan komma över sin stamning genom att ”programmera om sig”. Tankens kraft må vara stark, men de flesta behöver nog mer än nya tankestrategier för att hantera en i grunden neurologisk-motorisk störning.

Jag har förstås själv lockats av tanken att min stamning mest av allt är ett inlärt beteende och att jag kan lära mig prata på ett sätt som inte framkallar stamning. Men idag är jag mer skeptisk. Visst finns det en stor andel inlärning i stamning. Jag har säkert själv saker jag gör som är direkt kontraproduktivt när jag försöker få fram orden. Men denna felinlärning har inte uppstått ur intet. Den är en konsekvens av något annat, nämligen min medfödda eller tidigt förvärvade tendens att fastna när jag ska prata.

Förr tänkte jag mig ofta att detta anlag för stamning med tiden blir oväsentligt – att det är andra saker (inlärda saker) som håller stamningen vid liv i vuxen ålder. Då skulle Johnson och hans anhängare kunna ha rätt i att stamning är vad vi gör när vi försöker undvika att stamma. Men i en strävan att söka den enklaste förklaringen har jag har ändrat uppfattning. Jag tror inte längre att det är felinlärning som håller stamningen vid liv. Jag tror inte – som Van Riper ibland sa – att stamningen med tiden blir sin egen orsak. Jag tror att anlaget även i vuxen ålder är stamningens omedelbara orsak. Jag tror det är samma grundläggande mekanism som utlöser min stamning idag som när jag började stamma.

Idag skulle jag säga att min stamning är något som händer mer än något jag själv framkallar. Inlärda tankar, känslor och beteenden kan förvisso trigga igång eller förvärra stamningen, men de är inte stamningens orsak.

Relationer är som psykoterapi

Van Riper nämner också hur intima relationer kan påverka stamningen. Själv levde jag länge i en naiv förhoppning att en flickvän skulle ge mig det bästa dagens stamningsbehandling har att erbjuda: omtanke, stöd och regelbunden talträning i vardagen. Men själv har jag inte upplevt någon förbättring i mitt tal av att leva i en relation. Varken det allmänna välbefinnandet av att vara tillsammans med någon, eller känslan av att bli accepterad trots mitt handikapp har lett till ett förbättrat talflyt. Jag stammar ungefär lika mycket med min flickvän som med andra och upplever inte att stamningen har blivit bättre med åren vi varit tillsammans. Om jag bara utgår från mig själv blir slutsatsen att relationer har samma effekt som psykoterapi: verkningslös mot stamningen, men bra för stammaren!

Medicinering

Läkemedel är kanske så nära vi kommer en riktig behandling mot stamning idag, om man med riktig menar att behandla orsaker snarare än symptom. Men som vi såg finns det flera tunga skäl till att mediciner inte används mer i stamningsbehandling. Det mest uppenbara är förstås att det inte finns någon godkänd medicin för stamning – alla mediciner som prövats i stamningsbehandling är utvecklade för helt andra diagnoser.

Dessutom är de flesta av de läkemedel som visat sig effektiva mot stamning förknippade med en rad bieffekter. Bieffekter uppstår på grund av att delar av läkemedlet tas upp av receptorer som det inte var avsett för. Det är en generell problematik med läkemedel; de vimsar runt i hela kroppen och fastnar lite här och där, även där de inte ska vara. I ett TED-föredrag beskriver hjärnforskaren David Anderson problemet med dagens psykofarmaka så här:

These drugs have so many side effects, because using them to treat a complex psychiatric disorder is a bit like trying to change your engine oil by opening a can an pouring it all over the engine block. Some of it will dribble into the right place, but a lot of it will do more harm than good.

Framtiden för läkemedel som behandlingsform

Finns det då någon väg framåt för läkemedel som behandlingform för stamning och andra neuro-motoriska besvär? Går det att göra läkemedlen mer träffsäkra? Jodå, framtiden för läkemedel ser faktiskt väldigt ljus ut. När praktiskt taget alla andra former av stamningsbehandling tycks ha nått vägs ände, framstår läkemedel fortfarande som en behandling med viktiga innovationer framför sig.

En av dessa innovationer kallas rational drug design, eller drug design kort och gott. Förhoppningen är att kunna skapa optimerade läkemedel utan bieffekter genom att designa dem från grunden, molekyl för molekyl. Fram till idag har utveckling av nya läkemedel oftast varit detsamma som utveckling av gamla. Man utgår från ett befintligt preparat och modifierar det så att det fungerar ännu bättre, eller lika bra med mindre biverkningar. Men med dagens ingående kunskap om kroppens funktioner på cellnivå börjar det bli möjligt att designa läkemedel som med stor precision gör exakt vad man tänkt sig och inget annat. Man lämnar dagens tidskrävande och dyrbara trial-and-error-metodik och utgår istället från vad som är känt om de receptorer man vill att läkemedlet ska binda till.

En annan revolution i görningen är personanpassad medicin, speciellt det som på engelska kallas pharmacogenomics. Det handlar om att skräddarsy ett läkemedel efter en individs unika arvsanlag. Effekter och bieffekter av ett preparat varierar alltid från person till person och en stor del av förklaringen ligger i personernas genetiska variation. Kostnaden för att läsa igenom en persons DNA-sträng har sjunkit från en miljard dollar för 10 år sedan till mindre än tusen dollar idag. Med den prisnivån kan man börja ta hänsyn till patienternas genetiska variationer (givetvis i den mån dessa variationer är kartlagda och beskrivna).

Dessa båda innovationer – rational drug design och pharmacogenomics – ger helt nya förutsättningar att behandla komplicerade neurologiska sjukdomar och besvär med piller. Om de nya förutsättningarna räcker för att behandla även stamning finns det nog ingen som kan svara på idag. Forskarna behöver först komma fram till vad som händer i hjärnan när vi stammar, och då menar jag in i minsta detalj. Man behöver också identifiera hur olika stammare skiljer sig åt genetiskt för att kunna erbjuda personanpassade läkemedel.

Allt detta är förstås sett på mycket lång sikt (decennier) och kommer kanske inte dagens stammare till del. Men det är ändå värt att glädjas åt att en så etablerad behandlingsform som läkemedel fortfarande har så stor förbättringspotential. På kort sikt handlar det fortfarande om att pröva sig fram bland de preparat som visat sig bita på stamning.

Gruppterapi

Känslan av att vara en bland många kan vara nog så viktig. Joseph Sheehan säger det så här i citatet jag återgav tidigare:

The discovery that you are not alone, that your experiences are shared and sharable with others like you, can be in itself enormously therapeutic. Particularly is this true if the group is used as a springboard to action.

Sheehans idéer om stamningsbehandling i grupp inspirerade bland andra Dave McGuire, vars behandling jag själv har stor erfarenhet av. I min serie om McGuireprogrammet berättade jag om hur steget från behandling till verklighet blir större om behandlingen bedrivs i grupp. Gruppen skapar en övertro på vad som är möjligt, som man sedan tvingas revidera när man återvänder till verkligheten utanför gruppen.

Av det skälet förespråkar jag idag enskild behandling mot stamning. Om grupper används ska man åtminstone inte förlita sig på gruppdynamiken. Att använda gruppdynamik som en ”booster” för att komma över trösklar tror jag inte leder till några bestående förbättringar i talet. Grupper kan däremot användas vid föredrag och andra strukturerade aktiviteter.

Självhjälpsgrupper och vårdgivare

I inlägget om självhjälpsgrupper berättade jag bland annat om föreningslivet kring stamning. Stamningsföreningarna är en outnyttjad resurs för vårdgivare. Från föreningarnas sida önskar man att vårdgivarna skulle söka mer kontakt, eller mer aktivt våga hänvisa till föreningarnas verksamhet. Men trots en stående inbjudan från många föreningar händer det sällan att logopeder eller logopedstudenter själva dyker upp på föreningarnas aktiviteter, om man inte aktivt bjuder in dem.

I USA har vissa föreningar löst det genom att helt enkelt flytta aktiviterena till närmaste logopedmottagning. I bästa fall skapas ett meningsfullt utbyte mellan föreningsmedlemmar och lodopeder. Logopederna får tillgång till medlemmarna som försökskaniner och intervjuobjekt, och medlemmarna får tillfälle att talträna med logopeder. I Stockholm skulle det innebära att vi skulle ha våra tisdagsträffar på logopedmottagningen på Danderyds sjukhus eller Karolinska.

Ett annat sätt att minska klyftan mellan vårdgivare och vårdtagare är att se till att de som ska behandla stamning kan något. Som jag beskrev i avsnittet om självhjälpsgrupper verkar det vara lite si och så med kunskaper om vuxenstamning hos nyutexaminerade logopeder. Med det lilla utrymme som ges stamning i dagens utbildning, kan man fråga sig om logopedlegitimationen räcker för att intyga förmågan att behandla stamning. Stamning har väldigt lite att göra med sväljproblem, läspning, dyslexi och allt annat en logoped förväntas kunna behandla. Dessutom är det en diagnos vars symptom lätt misstolkas på olika sätt, så kunskapen om stamning är helt avgörande för att skapa förtroende mellan behandlare och patient. Ett förslag som har rests i USA är att införa en informell licens eller certifiering för att behandla just stamning. Jag tror inte det kommer att hända, men det är en bra idé.

Därmed är genomgången av sjätte kapitlet klar, och med detta har jag förhoppningsvis täckt in all behandling fram till 1973 och lite till. Nästa kapitel handlar om måttet på framgång och prognos.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

En gång i tiden hörde stamning till talpedagogernas bästa grenar. Det var ett tacksamt arbete. Stamningen gav lätt vika med enkla andnings- och fonationsövningar. Om den drabbade sedan kom tillbaka och klagade över att han inte kunde behålla sitt nyvunna talflyt ute i verkligheten, kunde man lätt skjuta över ansvaret på honom själv. Han hade helt enkelt inte försökt tillräckligt, inte övat tillräckligt, inte varit tillräckligt motiverad.

Men i takt med att krav på uppföljning och evidens höjts har man tvingats inse att stamning, åtminstone hos vuxna, är svårt att behandla – i alla fall om målet är mindre stamning. Hundra års trevande försök till behandling har gjort stamning till en marginaliserad diagnos. En nyskolad svensk logoped har i bästa fall läst om stamning i två veckor på fyra år. Och då lägger man fokus speciellt på stamning hos barn, inte på den mer komplexa stamningsproblematiken hos vuxna. Många logopeder känner sig nog lite obekväma med att ta emot vuxna stammande – dels för att man saknar kompetensen, dels för att man inte har så mycket att erbjuda.

Behovet av självhjälpsgrupper

Mot denna bakgrund är det inte så konstigt att stammare organiserat sig på många håll i världen. Självhjälpsgrupper kompletterar den konventionella vården med stöd, gemenskap och erfarenhetsutbyte – och de är speciellt viktiga för svårbehandlade diagnoser som stamning.

Den knapphändiga forskning som finns om självhjälpsgrupper visar att de uppfyller behov som vården inte tillfredställer. Det ser man inte minst på antalet ideella föreningar; praktiskt taget varje diagnos representeras idag av en egen ideell förening. Medlemmarna i dessa föreningar rapporterar ofta positiva förändringar i form av ökad självkänsla, mer positiv syn på framtiden, och ökad förståelse och kunskap om diagnosen. Om man bedriver en självhjälpsgrupp i syfte att träna på något tillsammans (som att nöta in en talteknik) kan grupptrycket dessutom bidra till en disciplin som är svår att uppbåda på egen hand. Lägg till detta de fördelar med gruppterapi som nämndes i förra avsnittet.

Motsättningar till konventionell behandling

De flesta som söker sig till självhjälpsgrupper har tidigare erfarenhet av konventionell behandling hos logoped eller talpedagog. Många känner sig svikna av vårdgivarnas oförmåga att behandla stamning, och i självhjälpsgrupperna förstärks lätt kritiken mot professionella behandlare. Resultatet har ibland blivit att föreningarna odlat en ”anti-professionell” attityd, medan vårdgivarna i sin tur uppfattat självhjälpsgrupperna som en ilsken men irrelevant subkultur.

Dessa motsättningar verkar dock ha minskat med tiden. Trenden idag är snarare att föreningarna söker samarbete med logopeder. Stockholms stamningsförening har (liksom säkert många andra) en stående inbjudan till logopeder och logopedstudenter att delta på aktiviteterna, och under föreningens temakvällar är det ofta just logopeder som föreläser. Även i McGuireprogrammet – som erbjuder en alternativ behandling – förekommer det att logopeder bjuds in för att beskåda verksamheten. Tyvärr är det svårt att se något motsvarande intresse för stamningsföreningar hos vårdgivarna.

Stamningsföreningar i Sverige

I Sverige har vi en lång tradition av föreningsliv, och när Van Riper söker ett exempel på en stöd- och självhjälpsgrupp för stammande är det inte så konstigt att valet faller på Plusklubben i Stockholm – världens första stamningsförening. Plusklubben, eller P-club som man kallade sig internationellt, slog upp portarna redan 1954 på initiativ av Dan Mogren. Så här beskriver han föreningen i en engelsk text från 1965:

In order to bridge the gap between therapy and situations met in reality, a few adult stutterers on their own initiative worked together. In joint training they tried to apply techniques they had learned earlier as patients with various speech therapists. In their efforts to translate speech practice from artificial to real situations of speech, the focus of interest shifted from problems of speech to psychological questions. […]

Som alltid upplevde man förstås problemen att överföra ”framgångarna” från behandlingsrummet ut i verkligheten. Diskussionen kom därför att handla mer om psykologin bakom stamningen – vad som får oss att stamma i en situation men inte i en annan. Ganska snart verkar man enats om att ett ovillkorligt accepterande av stamningen var den rätta vägen. En dansk talpedagog vid namn Victor Bloch var just i färd med att utveckla en ny metod som han kallade för acceptmetoden, och hans idéer fick stort inflytande på den nya föreningen i Stockholm.

Utgångspunkten för acceptmetoden är att stamning inte kan behandlas och att man därför gör bäst i att acceptera den. Istället för att spilla tid och energi på att försöka träna bort stamningen, ska man träna bort sina undvikandebeteenden. Man ska härda sig själv och sin omgivning att tolerera stamningen. Den nya ideologin stack förstås i ögonen på dåtidens behandlare, som menade att man givit upp.

Mot slutet av 70-talet hade flera föreningar bildats runtom i landet och man beslöt att samla dem under ett riksförbund: Sveriges Stamningsföreningars Riksförbund (SSR). För några år sedan bytte man namn till Stamningsförbundet. Idag består förbundet av ungefär 800 medlemmar i 18 föreningar. De flesta föreningar har mest sociala aktiviteter. Några arrangerar föredrag och temakvällar med inbjudna talare, eller talträningsaktiviteter.

Plusklubben lever kvar under namnet Stockholms stamningsförening men det gamla acceptansbudskapet är svårt att hitta bland dagens medlemmar. Idag har föreningen (liksom förbundet i stort) en öppen och neutral syn på behandling.

Stamningsföreningar i USA

Van Riper citerar förstås också Dan Mogrens motsvarighet i USA, Michael Heffron från Washington D.C. I ett upprop från 1966 föreställer han sig en framtida organisation för stammare. Texten är intressant eftersom Heffron lyckas sätta ord på den tanke eller impuls som skapar en självhjälpsgrupp:

I would like to form a group of stutterers – or join one that already exists – in which the members want to help other stutterers. Such a group would be dedicated to making the public aware of the problem of stuttering, to soliciting the public’s help and understanding, and to reaching all those who have never sought help for themselves. It would seek to make stutterers proud – not that they stutter, for only a fool can take pride in affliction – but that they are doing something to help themselves.

Ideally, there would be a national organization with the competence, authority, personnel, and funding to develop and direct a nationwide campaign. Associated with this organization would be state and local groups, bringing into local focus the broad appeals of the national body. Some day this may be.

Heffrons vision la grunden till National Council of Adult Stutterers (NCOS), men det blev en kortlivad framgång. Det skulle dröja ytterligare ett par decennier innan en nationell organisation för stammare nådde sin kritiska massa. Idag heter organisationen National Stuttering Association (NSA) och har en mängd lokalföreningar över hela USA. Så här beskriver man aktiviteten på sin hemsida:

Our chapters are local support groups that provide an opportunity for people who stutter to share experiences and information about stuttering, and to practice speaking in a listener-friendly environment. Chapter leaders are volunteers and are typically persons who stutter.

Internationella organisationer

Den utveckling som vi sett prov på från Sverige och USA har förstås också skett i många andra länder. Idag finns det stamningsföreningar i mer än 40 länder. Och på toppen av dessa har det bildats internationella samarbetsorgan som European League of Stuttering Associations (ELSA) och International Stuttering Association (ISA).

Internet

De senaste 20 åren har internet förändrat livet för oss som stammar. Faktum är att det är svårt att hitta någonting någonsin som gjort ett större avtryck på vår tillvaro. Det har blivit socialt accepterat att ”prata” genom att skriva, och vi har kunnat glädjas åt insikten att även andra människor ofta föredrar att texta eller mejla istället för att ringa eller träffas.

För oss som mer eller mindre vuxit upp med internet är det svårt att föreställa sig den hopplösa ensamhet våra föregångare måste ha känt. Man kunde leva hela sitt liv utan att träffa eller kanske ens höra talas om någon annan som stammade. Idag kan vi utan vidare få kontakt med mängder av människor med samma diagnos. Nätet är en självklar plats för kunskapsspridning och erfarenhetsutbyte – och en självklar plats att bilda nya självhjälpsgrupper.

Internet har också inneburit en enorm kunskapsdemokratisering. Den kunskap om stamning som tidigare bara fanns hos behandlare och i svårtillgängliga böcker, finns nu att ta del av för vem som helst. Vi har alla möjlighet att läsa samma böcker och ta del av samma forskning som de främsta experterna.

Behandling i självhjälpsgrupper

Den stora frågan närhelst stammare organiserar sig handlar om hur man ska spendera tiden. Är det gott nog att få träffa andra som stammar och få prata fritt utan rädsla för att bli ”avslöjad”, eller bör man utnyttja tillfällena till att arbeta tillsammans mot ett bättre tal?

I de flesta lokalföreningar har man inget val: antalet aktiva medlemmar är helt enkelt för litet för att det ska vara lönt att träffas regelbundet och träna på något tillsammans. I Sverige är det bara föreningen i Stockholm som träffas varje vecka. Dessutom är Stamningsförbundet och dess föreningar noga med att inte förespråka någon enskild metod. Men det finns föreningar som gör just det – man förespråkar en metod och erbjuder en slags behandling. I Sverige har vi två: Talakademien och McGuireprogrammet (se länkar för mer information).

Båda anordnar kurser några gånger om året, där man lägger stor vikt vid gruppdynamiken. Möjligheterna med gruppträning märks kanske extra tydligt på McGuirekurser, där man som erfaren medlem kan få ett ansvar för nya deltagare. Man kan till och med gå en krävande coach-utbildning för att bättre kunna hjälpa de nya. Jag har tidigare skrivit om hur ansvaret att lära ut och demonstrera metoden kan öka disciplinen hos en själv.

Och med detta återstår bara att låta Van Riper få sista ordet. Han verkar positiv till föreningslivet, men påpekar att ett tungt ansvar vilar på de ledare man väljer:

Much depends upon the leaders chosen by these groups, and the functions they perform. Certainly in at least some minor measures they provide some supportive psychotherapy for their members.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Ämnet för sista delen i Van Ripers genomgång av stamningsbehandling är gruppterapi och självhjälpsgrupper. Det här avsnittet ägnas praktiskt taget helt åt gruppterapi i allmänhet, för det finns få saker som är unikt med gruppterapi i stamningsbehandling. I nästa avsnitt beskriver jag olika slags grupper som initierats av stammare själva.

Gruppterapi är från början en form av psykoterapi, men i motsats till de terapier jag gått igenom tidigare bildar den ingen egen skola. Gruppterapi har tillämpats på alla möjliga diagnoser och med alla möjliga utgångspunkter och mål. Oavsett diagnos finns det fördelar med att ta intryck av varandra i en grupp. Den påverkan som annars bara sker från behandlare till patient kan i en grupp underlättas av samspelet mellan patienterna. Om behandlaren lyckas frammana känslor av hopp och självförtroende kan de lätt smitta av sig och få ett eget liv inom gruppen.

Historia

Att vi tar intryck från varandra har förstås varit känt i alla tider. Men det har inte alltid varit känt att effekten av gruppsamvaron skulle kunna utnyttjas i behandling. För hundra år sedan, när man började studera ämnet, var det genomgående temat i litteraturen att grupper lyfter fram våra sämsta sidor. Gustave Le Bon, författare till boken Massans psykologi från 1895, beskriver hur destruktiva tankar, känslor och beteenden kan smitta av sig. Gruppen skänker oss anonymitet och befriar oss från personligt ansvar. Den stärker oss i våra gemensamma övertygelser och får oss att känna att vi har rätt, fast vi har fel.

Senare författare noterade hur gruppens smittsamma natur ändå kan vändas till något positivt – om gruppen är organiserad och har tydliga mål. Joseph Pratt, en läkare i Boston i början av 1900-talet, var den som först använde gruppen som behandlingsredskap. Han samlade några av sina tuberkulospatienter för att informera om sjukdomen och diskutera den tillsammans. Syftet var förstås inte att behandla sjukdomen (som på den tiden oftast hade dödlig utgång) men att öka patienternas känsla av mening och sammanhang – psykoterapi med andra ord.

På 30-talet började psykologen Jacob Moreno, som vi stötte på i avsnittet om psykodrama, använda gruppens dynamik i sin speciella behandling. Moreno var den som först använde ordet gruppterapi.

Under andra världskriget blev gruppterapin rentav en nödvändighet. Sjukvården räckte inte till för att hantera alla traumatiserade männsikor, så man började behandla dem i grupp – en kompromiss som snart visade sig ha fördelar man inte räknat med. Engelsmännen S. H. Foulkes och Wilfred Bion brukar lyftas fram som hjärnorna bakom gruppterapins utveckling under kriget.

Struktur i gruppterapi

Inom gruppterapi kan man urskilja två ytterligheter beroende på vilket mått av struktur behandlaren tillför. I väldigt strukturerad terapi har man en plan för varje session som man följer. Deltagarna kan få bestämda uppgifter att utföra mellan sessionerna. Behandlaren styr diskussionen och aktiviteterna och ser till att man inte kommer bort från ämnet. I många fall är det behandlaren själv som pratar mest.

Motsatsen är att behandlaren intar en mer passiv roll och låter deltagarna själva hitta på vad man ska göra eller prata om. Då finns ingen risk att man kommer från ämnet, för det finns inget bestämt ämne att prata om. Istället är det själva diskussionen och interaktionen mellan gruppdeltagarna som utgör behandlingen. Behandlaren griper bara in om någon i gruppen blir för dominant eller utsatt för mobbning.

För det mesta innebär gruppterapi en blandning av struktur och frihet. Behandlaren har kanske en plan som man för det mesta följer, men uppmuntrar samtidigt idéer och synpunkter från deltagarna.

För- och nackdelar

Jämför man resultaten av gruppterapi med motsvarande terapi enskilt brukar man inte finna några större skillnader. Mindre enskild tid med behandlaren tycks vägas upp av deltagarnas samspel inom gruppen. Sannolikt finns det diagnoser där grupper lämpar sig bättre, eller sämre, men om det vet man fortfarande ganska lite. Här är några fördelar som brukar nämnas:

• I gruppen får man uppleva att man inte är ensam om sitt problem. Andra har kanske till och med större problem än man själv.
• Gruppen erbjuder en virtuell verklighet, där man under trygga former kan ställas inför situationer som liknar verkligheten.
• Känslan av grupptillhörighet och positivt grupptryck ökar möjligheterna att våga gå utanför sin komfortzon.
• Genom att lyssna till andras erfarenheter bygger man upp en mer komplett bild av sin diagnos. Man utvecklar förståelse, tolerans och sympati för varandras olikheter (och i förlängningen till alla människors olikheter).
• Genom att studera varandra kan man lära sig bättre sätt att hantera olika situationer.
• Man upptäcker att ens eget bidrag till gruppen, i form av personliga berättelser och erfarenheter, kan vara intressant och värdefullt för andra. Den erfarenheten kan inspirera till att själv iträda rollen som behandlare.

Även från behandlarens synvinkel har gruppterapin uppenbara fördelar. För skattefinansierad terapi är det kostnadseffektivt att behandla flera personer i taget. För privata behandlare kan gruppterapi också vara fördelaktigt, eftersom den ger möjlighet att ta betalt av många fler på samma tid. Men som alltid finns det också nackdelar, eller åtminstone potentiella risker och utmaningar:

• Gruppens deltagare kan vara så olika varandra att det är svårt att hitta ett gemensamt upplägg för behandlingen. Vissa personer behöver längre tid för att känna sig säkra och öppna sig för gruppen.
• Gruppen kan innehålla personer som sprider negativa attityder eller på annat sätt saboterar stämningen. Vissa personer har lättast att framhäva sig själva på andras bekostnad.
• De personer som mest skulle behöva interagera med gruppen är ofta de som gör det minst.
• Framstegen som görs inom gruppen kan vara svåra att överföra till verkligheten utanför gruppen.
• Gruppen blir med tiden en säker hamn för deltagarna. Trivseln och grupplojaliteten kan hålla kvar deltagarna, trots att framstegen stagnerat.
• För att gruppterapin ska vara effektiv och inte urarta krävs det kompetenta ledare, som är beredda att lägga ner sin tid och engagemang i gruppen.

Gruppterapi i stamningsbehandling

När grupper har prövats i stamningsbehandling har det ofta handlat om någon form av talträning i grupp. Även om målet med behandlingen är att arbeta in ett nytt sätt att prata eller hantera sin stamning, kan man förvänta sig samma fördelar med gruppformen. Vissa menar att grupper lämpar sig alldeles särskilt bra för att behandla stamning. Bland förespråkarna hittar vi bland annat Joseph Sheehan:

Stutterers can do things for each other in groups that no individual therapist can accomplish. Social isolation, at least in the lonesome sense of feeling like a probable freak – or an improbable one – is a core feeling of stuttering. Against this background, the discovery that you are not alone, that your experiences are shared and sharable with others like you, can be in itself enormously therapeutic. Particularly is this true if the group is used as a springboard to action.

Van Riper själv provade också gruppterapi under sin karriär som logoped. I ett utdrag beskriver han ett försök med gruppterapi där deltagarna fick härja fritt:

This year, the final year of our five-year emphasis on psychotherapy, we decided to go hog-wild in permissiveness and nonstructuring of the therapy. No assignments were required; no self-therapy reports fill these files. The student-therapists played a minor part, being more observers and conversationalists than their predecessors has been. [Van Riper] assumed little leadership of the group, letting it go where it would. At times he played the scapegoat and whipping-post roles more than any other. Occasionally, if they permitted him to do so, he reflected a feeling or two, or protected one of the group from the savage attacks of others. He was used by the group also as a sort of encyclopedia of therapy, providing information as requested but only when requested. […]

Den fria formen verkar dock inte varit särskilt framgångsrik. Intrycket är att gruppterapiformen ändå kräver ett mått av ledarskap och struktur när den tillämpas på stamning. Och det är absolut ingen nackdel om behandlaren har personlig erfarenhet av stamning. Den behandlare som träder in i gruppen utan varken kunskap om och erfarenhet av stamning gör det på egen risk. Van Riper citerar med förtjusning ett exempel där en psykolog försöker sig på att behandla stamning i gruppterapi:

From the very beginning this group of strangers formed a cohesive band that seemed to look upon the psychotherapist as an outsider who could not possibly understand their problem. The presenting picture was that of a long-suffering, persecuted minority-group. […] The psychotherapist found himself fighting to extend a ray of hope to the group. He offered his interpretation that each of these individuals was prejudiced against himself, and perhaps, if as individuals each could accept and be proud of himself including his stuttering, that would be his first step toward overcoming it. The group reacted as a unit, saying that this substantiated their feeling that the psychotherapist could not understand them at all.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Läs gärna förra avsnittet om läkemedel innan du läser detta.

Hade Van Riper levt idag hade han kunnat glädjas åt ett antal väl genomförda studier om läkemedelsbehandling mot stamning, varav åtminstone en handfull visat positiva resultat. Det första som passerade vetenskapliga grundkrav var ett preparat som heter haloperidol, ett läkemedel vars tänkta användning är mot psykoser och maniska episoder.

Det kan låta konstigt – för att inte säga kränkande – att ett anti-psykotiskt preparat skulle hjälpa mot stamning, men såna här tillfälligheter är snarare regel än undantag i medicinernas värld. De flesta nya läkemedel föds ur upptäckten att substansen man tagit fram för en viss diagnos också har positiv effekt på en annan.

Haloperidol och många andra preparat som senare visat sig hjälpa mot stamning, är så kallade dopamin-antagonister, det vill säga de hämmar upptagningen av signalämnet dopamin i hjärnan. Det är också känt att ämnen med motsatt effekt (som ADHD-medicinen metylfenidat eller amfetamin) kan förvärra stamning. Det finns studier som visar att stammare har förhöjda nivåer av dopamin i basala ganglierna – en del av hjärnan som bland annat har koppling till talet.

Mot slutet av sin utläggning nämner Van Riper faktiskt en haloperidol-studie, men hittar brister i utförandet:

Of the 12 patients taking the medication, 10 showed ”considerable improvement” while 2 where somewhat worse. […] There are some basic errors in design of this study that make us skeptical of the favorable results reported especially in the areas of assessment and follow-up. Replication is certainly needed.

Bra utvärdering och uppföljning verkar än idag vara det svåraste att få till i stamningsstudier, men resultaten med haloperidol har i alla fall kunnat reproducerats i fler studier. Och upptäckten att en dopamin-antagonist kan påverka stamning har inspirerat de senaste 40 årens forskning i ämnet, i vilken man hittat flera liknande preparat med samma effekt. Haloperidol används alltmer sällan idag, till förmån för modernare läkemedel med mindre bieffekter.

Atypiska anti-psykotika

De preparat som visat störst potential mot stamning hör till gruppen atypiska anti-psykotika, det vill säga preparat med vilka man normalt behandlar sjukdomar som schizofreni och bipolärt syndrom. Utmärkande för dessa är att de hämmar såväl dopamin som serotonin. Därför kallas de också serotonin-dopamin-antagonister (SDA).

Två av läkemedlen i denna grupp, olanzapin och risperidon, har testats framgångsrikt mot stamning. Med det menas att man har sett en markant skillnad på graden av förbättring mellan de som fått medicinen och de som fått placebo. Räknat i antal deltagare är det dock ganska små studier.

Det senaste hoppet om ett piller mot stamning är asenapin, ett läkemedel främst för bipolärt syndrom. Det pågår en studie med asenapin, som ska vara färdig i slutet av 2013. Andra preparat i gruppen har också potential att vara verksamma mot stamning. Vissa har provats framgångsrikt av enskilda personer, men inte förekommit i några studier.

Ångestdämpande och anti-depressiva

Ett annat sätt att angripa stamning med läkemedel är att inrikta sig på den förväntansångest vi känner inför talsituationer. Bland läkemedel med denna profil är det benzodiazepiner och SSRI-preparat som skrivs ut mest till stammare. Här är bevisföringen mer anekdotisk, men många upplever att denna typ av mediciner hjälper. Och inte bara i form av minskad oro i sociala situationer, utan faktiskt också i form av ett förbättrat talflyt.

Benzodiazepiner ökar effekten av signalämnet GABA i hjärnan. GABA hämmar i sin tur kommunikationen mellan nervceller i vissa delar av hjärnan, så att man invaggas i ett lugnt och avslappnat tillstånd. Eftersom benzodiazepiner används för bland annat ångest och muskelspasmer, har de ansetts lämpliga också för stamning.

Benzodiazepiner har fördelen att de kan tas vid behov – det behövs ingen upptrappning eller avvänjning som för SSRI-preparat. Olika varianter har olika lång verkningstid, allt från några timmar till flera dagar. En nackdel är att de kan vara beroendeframkallande, speciellt för personer som lätt utvecklar substansberoenden. En annan nackdel är att de är farliga att överdosera, eller kombinera med alkohol. Alprazolam, mer känd som Xanax®, verkar vara en vanlig variant att skriva ut för stamning.

SSRI står för Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, vilket betyder att de ökar tillgången på serotonin i hjärnan. Prozac® (fluoxetin) och Zoloft® (sertralin) är två kända exempel på SSRI-preparat. De är inte lika beroendeframkallande som benzodiazepiner och inte heller lika farliga att överdosera.

För ett par år sedan var det tal om ett ångestdämpande medel som hette pagoclone. Pagoclone höll på att bli det första godkända läkemedlet för stamning. Efter en framgångsrik inledande studie var förväntningarna stora. Över hälften av de som fått pagoclone upplevde en tydlig förbättring i sitt tal, helt utan biverkningar. Men när man testade medicinen igen gick det tyvärr inte lika bra, så utvecklingen las ner.

Baksidan med läkemedel

Det finns skäl till varför mediciner inte används mer i stamningsbehandling. Ett skäl är förstås medicinernas bieffekter. De flesta mediciner har ju den egenskapen att de utsöndras i blodet och därmed kan påverka kroppen helt urskillningslöst. Självklart riskerar de då att påverka andra funktioner än de avsedda.

En typisk bieffekt av dopamin-antagonister är så kallade extra-pyramidala symptom. Med det menar man ofrivilliga rörelser, endera i form av akatisti – en obehaglig rastlöshet i kroppen som gör det svårt att sitta still; eller som tardiv dyskinesi – repetitiva muskelryckningar. Dessa symptom försvinner sällan helt, även om man upphör med medicineringen!

De flesta verkar dock tolerera medicinen väl, speciellt i de låga doser som brukar rekommenderas för stamning. Att SDA-preparat kallas ”atypiska” syftar just på att risken för att utveckla extra-pyramidala symptom är mindre än för äldre, motsvarande preparat (som Haloperidol). De vanligaste bieffekterna verkar vara trötthet och viktökning.

Det kan också finnas andra hinder för att ta en medicin. Risk för bieffekter som förhöjt blocktryck och blodsockernivå kan göra att läkemedlet inte lämpar sig för individer med en viss medicinsk historik. Vissa mediciner går inte heller att kombinera med andra.

Ett annat skäl till att mediciner inte används mer är förmodligen att många avskräcks av de spretiga resultaten. För en gör medicinen ingen skillnad, för en annan är det som natt och dag. Det verkar som att vissa personer lämpar sig bättre än andra för medicinering.

Ytterligare ett skäl är att läkemedel är dyra för slutkonsumenten. För subventionerade läkemedel är priset rimligt (upp till 2200 kronor per år, tack vare högkostnadsskyddet), men för osubventionerade läkemedel kan det handla om flera tusen kronor i månaden för den drabbade. I Sverige är det Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som avgör om ett läkemedel ska subventioneras (ingå i högkostnadsskyddet). Vilka läkemedel som är subventionerade framgår av FASS.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I början av 50-talet kom en medicin mot schizofreni som hette klorpromazin. Det var det första läkemedlet i kategorin psykofarmaka, läkemedel mot psykiska sjukdomar. Lugnande medel fanns visserligen redan tidigare, men det var först med klorpromazin som man på kemisk väg lyckades reglera kommunikationen i hjärnan så träffsäkert att sjukdomens symptom minskades. Idag vet man att det är störningar eller obalanser i hjärnans kommunikationssystem som skapar dessa tillstånd och att de kan påverkas med såväl läkemedel som elektriska implantat.

Klorpromazin och dess efterföljare hade förmåga att ersätta kritiserade behandlingsformer som elektrokonvulsiv terapi, insulinchocksbehandling och lobotomi. Med tiden har psykofarmaka fått en allt bredare användning. Idag är det till exempel vanligt att personer med uppmärksamhetsstörningar eller tvångssyndrom tar mediciner. Medicinerna kompenserar en obalans i hjärnan och gör det möjligt att leva ett mer normalt liv. Psykofarmaka kan också sättas in tillfälligt mot till exempel depression eller ångest.

Bruket av verksamma läkemedel mot stamning kan också sägas ta sin början med psykofarmakan. Eftersom den rådande teorin var att även stamning var ett tecken på psykisk sjukdom, är det kanske inte så konstigt att även vi fick ta del av de nya läkemedlen. Sedan 50-talet fram till idag har man provat mängder av ångestdämpade, antipsykotiska och antidepressiva medel – ofta med blandade resultat, men ibland med avgjord framgång.

Dålig forskning

Van Ripers genomgång av läkemedel i stamningsbehandling består av korta sammanfattningar av en mängd studier där man testat effekten av ett stort antal substanser, varav de flesta återges i tabellen nedan. Undantagna är de läkemedel det inte gått att hitta någon information om alls (som antagligen är felstavade) och exempel på försök till medicinering före modern tid.

Alla är inte psykofarmaka; många är olika former av muskelavslappande, bedövande eller sömngivande medel. Många av studierna talar visserligen om goda resultat, men Van Riper är skeptisk. Nästan inga studier vid tidpunkten för hans bok var tillräckligt väl genomförda eller beskrivna för att man skulle kunna dra några slutsatser från dem. Några av bristerna är att

• doseringen (mängden medicin) inte angetts
• medicineringens längd inte angetts
• man har inte haft en kontrollgrupp (som fått placebo)
• utvärderingen av resultat har varit för subjektiv
• man haft ett för litet antal personer i studien
• man har inte testat medicinens effekt i verkliga situationer
• man har inte följt upp resultaten efter en tid

Kliniska studier har med åren blivit ett bra exempel – kanske det bästa – på användning av den vetenskapliga metoden. Idag vore det helt otänkbart att publicera en studie utan att åtminstone täckt in de fyra första av Van Ripers krav. Allra helst bör man förstås täcka in alla och några till.

En viktig princip idag är till exempel att varken deltagarna eller försöksledaren vet vad som är medicin respektive placebo. Först när testperioden är över avslöjas vem som fått vad och när. Deltagarnas indelning i försöks- och kontrollgrupp ska också vara helt slumpmässig och gärna skiftas under studien. Man ska också kunna hantera matematiskt att en andel av deltagarna lämnar studien i förtid, utan att det påverkar det statistiska resultatet. Till synes små brister i metodiken kan så tvivel i en annars väl genomförd studie.

En annan viktig princip är reproducerbarhet. Det spelar ingen roll hur väl studien är genomförd om den inte också är lika väl beskriven och därmed kan reproduceras av andra. Få av de studier Van Riper kunde hitta i början av 70-talet uppfyllde ens de mest rudimentära kraven på metodik och reproducerbarhet. Det var så illa Van Riper knappt ville befatta sig med ämnet:

In the light of these observations, we almost hesitate to review the litterature. We do so only in the hope that better studies may be done […]

I fåtalet fall där man varit mer vetenskaplig i sin metodik har man inte funnit någon effekt av läkemedlet, eller så har effekten funnits i samma grad i både testgruppen och kontrollgruppen. Eftersom stamning har en så tydlig psykologisk aspekt att nästan vad som helst kan hjälpa på kort sikt, är det extra viktigt att man ser en tydlig skillnad mellan testgruppen och kontrollgruppen.

Det blir alltså återigen tumme ner från Van Riper. Han ser åtminstone inte någon användning av mediciner som enda behandlingsform – möjligen kan vissa mediciner ha effekt tillsammans med annan behandling.

[…] we find little justification for their use as the sole method of therapy. Perhaps, for certain individuals, certain drugs can be used profitably as an adjunct to treatment procedures but to date at least pharmacology has not solved the stutterer’s problem.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I det långa avsnittet om psykoterapier nämner Van Riper också ett och annat som inte räknas som psykoterapi, men som kan tänkas ha en psykoterapeutisk effekt. Bland annat finns ett avsnitt om träning i bestämt beteende (eng. assertiveness training), och ett annat om effekten av sexuella förhållanden. I slutet sammanfattar jag hur Van Riper ställde sig till psykoterapi som behandlingsmetod.

Bestämt beteende

I avsnittet om avslappning i beteendeterapi lät jag Joseph Wolpe postulera att vi inte kan vara både avslappnade och känna ångest på samma gång. Wolpes teori ledde till en behandling där avslappning kombinerades med visualiseringsövningar för att behandla olika former av irrationell rädsla. Men avslappning är inte det enda sinnestillstånd som är oförenligt med ångest. Att agera bestämt kan också vara ett sätt att övervinna rädslan. Fake it till you make it, kort sagt.

Det finns mängder av exempel på hur man tränat eller åtminstone uppmuntrat ett bestämt beteende i stamningsbehandling. McGuireprogrammet är ett nutida exempel på en behandling som innehåller regelrätt träning i bestämt beteende, men det följer en tradition som går långt tillbaka. Redan på 1800-talet tränades stammare att prata med en stark och bestämd röst. Lika länge har man förmanat oss att tänka på kroppshållningen och hålla god ögonkontakt – som också är bestämda beteenden.

Bestämt beteende har också slagit rot hos de behandlare (speciellt Joseph Sheehan) som menat att stamning uppstår i en närmande-undvikande-konflikt, som konflikten mellan att vilja prata och att vilja vara tyst. Om man tänker sig att närmandet (att vilja prata) är signal och undvikandet (att vilja vara tyst) är brus, kan behandlingen handla om att träna upp en så stark signal som möjligt.

Det är ingen överraskning att Van Riper, som representerar en form av icke-undvikandeterapi, är väldigt positiv till träning i bestämdhet. Som intäkt för nyttan av att agera bestämt nämner han de intressanta men ovanliga fall där människor lyckats komma över sin stamning på egen hand:

We find in the limited litterature that provides accounts of self-recovery from stuttering, numerous examples in which deliberately assertive behavior seemed to play a major factor in the recovery. […] Our own collection of reovered stutterers, in which they attempted to account for their acquisition of fluency, also demonstrates that in the majority of instances, the stutterers who ”cured themselves” found ways of replacing avoidance with assertive behavior.

Frivillig stamning som bestämt beteende

Stamning brukar kanske inte uppfattas som ett tecken på bestämdhet och självförtroende – men för att stamma frivilligt krävs det massor av den varan. Frivillig stamning är ett exempel på något som psykologer kallar för paradoxal intention – att medvetet göra det man fruktar mest. Paradoxal intention beskrevs av den tyske psykologen Viktor Frankl, som en teknik i hans egen psykoterapeutiska metod logoterapi (samme Frankl är känd som författare till boken Man’s Search for Meaning, där han berättar om sina år i koncentrationsläger).

Frankl observerade att så kallad förväntansångest (när man känner ångest före en skrämmande situation) ofta blir självuppfyllande. Den som har ångest över att inte kunna somna, får ännu svårare att somna. Och erfarenheten av att inte kunna somna skapar ännu mer förväntansångest. Frankl menade att den onda cirkeln kunde brytas genom att den sömnlöse istället försökte hålla sig vaken. Att begränsa sömnen, så kallad sömnrestriktion, är än idag en vanlig ordination mot sömnsvårigheter. Genom att göra tvärtom får ångesten inget grepp och upphör att påverka oss – så att vi till exempel somnar lättare.

Detsamma gäller förstås stamning. Förväntansångest utlöser mer stamning, som utlöser mer förväntansångest. Genom att stamma frivilligt bryter vi cirkeln och återtar kontrollen över talet. Van Riper har åtskilligt att säga om frivillig stamning längre fram i boken, och nöjer sig här med att konstatera att Frankl har rätt i att förväntansångest faktiskt påverkar stamningen:

All those of us who have done any research with stutterers will recall how often our subjects could not stutter for us when they and we desired them to do so.

Humor

Humor är ytterligare ett sätt att hantera förväntansångest. Har man självdistans nog att se underhållningsvärdet i de dråpliga situationer man utsätts för som stammare, blir man delvis immun mot förgörande självkritik. Att kunna skämta om sin stamning kan också skydda mot andras kritik, vare sig den är uttalad eller outtalad, verklig eller inbillad. Van Riper påminner dock om att humor bör användas med försiktighet:

Used too often, however, such behaviors become conspisioucly fraudulent. Stuttering is no laughing matter!

Förhållanden

Kan en flickvän (eller pojkvän, för den delen) vara en effektiv behandling mot stamning? Van Riper är försiktigt positiv:

We have often seen marked progress in therapy to occur when the stutterer does establish a satisfactory relationship with a member of the opposite sex.

Vem vet, kanske finns det en statistisk skillnad i graden av stamning hos stammande personer i och utanför förhållanden? Ingen verkar ha forskat på detta. I enskilda fall beror det förstås på hur relationen förändrar vardagen. Om man haft alla sina vänner i datorn och plötsligt tvingas följa med på en massa släktträffar och parmiddagar har man kanske förutsättningar att vänja sig vid vissa utmanande situationer. Men förhållanden är ju ingen garanti för ett mer varierat umgänge. Ofta är det precis tvärtom, att umgänget koncentreras till en person.

Det närmaste vi kommer förhållanden som regelrätt behandling är en tradition från mellanöstern. Där förekommer det att man behandlar stammande pojkar (som nyss uppnått könsmogen ålder) med besök hos prostituerade. Man tolkar alltså stamningen som social och sexuell osäkerhet. Om det ändå hade varit så enkelt!

Van Ripers syn på psykoterapi som behandling

Efter denna väldiga genomgång av terapier är det dags att sammanfatta Van Ripers tankar om psykoterapi som behandlingsform. Under sina år som behandlare hänvisade han åtskilliga av sina klienter vidare till psykoterapi. Han säger sig ha arbetat med psykoterapeuter av många slag, i de fall där klienternas emotionella problem varit för stora. I många fall har stamningsbehandlingen återupptagits efter psykoterapin.

Bara i ett par fall har psykoterapin i sig lett till en varaktig befrielse från stamning. Då har stamningen varit lindrig och börjat plötsligt i vuxen ålder (på ett ställe betecknar Van Riper detta som en ”hysterisk” variant av stamning). Övriga verkar ha stammat lika ofta – om än med mindre svårighet – oavsett vilken form av psykoterapi som användes. Trots att psykoterapin inte hjälper stammare till mindre stamning, ansåg Van Riper att den kan vara ett värdefullt komplement i de fall där klientens emotionella problem står i vägen för framsteg i stamningsbehandling:

Nevertheless, it is our impression (and that is all it could be) that these highly disturbed stutterers had profited substantially from the psychotherapy. They seemed less morbid about their speech problem; the anxieties has lessened; they seemed to possess more sustained motivation.

Rädslan för vissa ord och språkljud verkar dock bestå, trots psykoterapi:

[…] although their social fears had markedly decreased and they were talking more in more situations, their phonemic and word fears had not changed. To summarize, though they stuttererd about as frequently as they did before their psychotherapy, they were not as unhappy or as miserable.

Med detta har vi äntligen nått slutet på genomgången av psykoterapier. I nästa avsnitt är ämnet medicinering mot stamning.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Realitetsterapi

Realitetsterapin formulerades 1965 av den amerikanske psykiatern William Glasser. Idag räknas metoden till KBT. Jag har svårt att hitta något som verkligen står ut i förhållande till annan KBT-terapi; terapeuten är aktivt engagerad i en dialog med klienten, man pratar om nu istället för då, man frågar hur istället för varför, man pratar om beteenden mer än känslor, man hjälps åt att upprätta mål för vardagen – allt detta är mainstream idag. I en beskrivning på nätet hittar jag denna arbetsgång beskriven:

1. Terapeuten vinner klientens förtroende.
2. Klienten får utvärdera sitt nuvarande beteende inom sitt problemområde.
3. Klient och terapeut resonerar sig fram till ett alternativt framtida beteende.
4. Klienten ”skriver kontrakt” på att följa planen.
5. Klienten följer planen och terapeuten följer upp hur det går.

Glassers arbete verkar ha fått mest gehör i skolvärlden, där den används framgångsrikt på stökiga elever och terroriserade lärare. Van Riper skriver att terapin verkar ha attraherat en och annan som låtit stamningen styra alldeles för mycket:

[…] this psychotherapy seems to appeal most to those avoidance-prone, timid stutterers who feel lost and helpless, those who have withdrawn from others and live miserably within the walls of their avoidance prison, the ones with very low self-esteem.

Gestaltterapi

Gestaltterapin utvecklades under 40- och 50-talen, av makarna Fritz och Laura Perls. Båda var skolade i Freuds psykoanalys, men den terapi de själva skapade är på flera sätt en motpol till psykoanalysen. Istället för att gräva efter bortträngda minnen från barndomen, arbetar man med upplevelsen här och nu, i själva behandlingsrummet. Istället för att söka efter det fördolda i upplevelsen utgår man från upplevelsen precis som den är. Istället för att mest lyssna och observera är terapeuten närvarande och pådrivande. Istället för att slappna av på en bädd aktiveras man med olika praktiska övningar. Van Riper beskriver det så här:

Essentially, it is an action therapy, the clients performing a series of experiments in self-awareness, recognition of conflicts, remembering, concentrating, verbalizing, and then reporting their reactions. Emphasis is places upon manipulating the self through contact, insight, and action. The person learns to change anxiety into excitement and to use the energies so released for constructive purposes.

Ett mål i behandlingen är att medvetandegöra hur vi gör för att vara de vi är. Alla våra invanda beteenden, känsloreaktioner och tankemönster är delar av vår helhet – en helhet som inte kan plockas isär och analyseras bit för bit utan att förlora sina utmärkande drag.

Lite förenklat kan man säga att gestaltterapi saknar det rådgivande elementet. Behandlarens roll är istället att på olika sätt locka fram värdefulla insikter om oss själva. När vi vunnit självinsikt är det upp till oss själva att avgöra vad vi vill göra med kunskapen. Att lära sig ta ansvar för sina val och handlingar är ett annat mål. Fritz Perls gestalt-bön ger en försmak av attityden i behandlingen:

I do my thing and you do your thing.
I am not in this world to live up to your expectations,
And you are not in this world to live up to mine.
You are you, and I am I,
and if by chance we find each other, it’s beautiful.
If not, it can’t be helped.

Gestaltterapeuter behöver inte vara legitimerade psykologer, men har i likhet med psykologer en flerårig utbildning bakom sig. I Sverige är det Gestalt Akademin i Skandinavien som står för utbildningen. Fritz Perls är också en av tre behandlare vars idéer Neurolinguistic Programming (NLP) vilar på.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Semantisk terapi

Den som googlar upptäcker att semantisk terapi kan betyda lite olika saker. Idag verkar termen mest användas för behandling av afasi eller träning i läsförståelse. Van Riper verkar använda begreppet som en benämning på Wendell Johnsons speciella behandling, som beskrevs redan i första kapitlet. Han återkommer till ämnet i sin genomgång av psykoterapier, där det egentligen hör hemma. Idag hade han kanske kallat avsnittet för Neuro-linguistic programming (NLP).

Semantisk terapi bygger på antagandet att våra tankar och känslor i hög grad påverkas av vårt eget ordval. Bara genom att förändra vårt språk kan vi alltså förändra vår sinnesstämning, attityd, motivation och så vidare. Behandlingen kan syfta till att medvetandegöra ordens makt över våra känslor, att lära sig att uttrycka sig med objektiva snarare än subjektiva formuleringar, och att utmana självbegränsande övertygelser genom att analysera vad det är man egentligen säger till sig själv.

Wendell Johnson hör till pionjärerna inom såväl stamningsforskning som -behanding. Hans syn på stamning blev skolbildande och bland hans många efterföljare finns andra kända namn, som Joseph Sheehan och Dean Williams. Johnson menade att vi ständigt undergräver vår talförmåga genom att identifiera oss själva med ord som ”stamning” och ”stammare.” Vi befäster och förstärker stamningsbeteendet genom att intala oss att vi stammar.

Det kanske mest utmärkande draget hos Johnson är att stamningen antas vara inlärd – han förnekade ihärdigt att det skulle finnas en biologisk orsak i botten. Problemen antas normalt börja så här:

1. oroliga föräldrar diagnostiserar barnets normala talsvårigheter som stamning
2. barnet noterar föräldrarnas oro och blir observant på sitt eget tal
3. barnet spänner sig vid talsituationer och börjar stamma
4. stamning och förväntan på stamning föder varandra i en ond cirkel.

En viktig uppgift för behandlaren, om man anammar Johnsons hypotes, är att övertyga klienten om att han eller hon i grunden har samma talförmåga som alla andra. Stamningen antas vara något man gör, snarare än något som händer. Vi har själva lärt oss stamma, och när vi stammar gör vi uppenbarligen någonting ”fel” – något som hindrar det flytande talet. Med den insikten öppnas vägen för behandling. Dean Williams säger det så här:

When you become aware that the struggling behavior you call stuttering is something you are doing as you talk and not something that magically “happens to you,” you are in a very good position to begin to change what you are doing as you talk so you can talk more easily.

Det vi kallar för stamning är enligt Johnson alla de saker vi gör för att undvika att stamma. Så här skriver han i Stuttering and what you can do about it (1961):

Pay enough attention to the things you do that interfere with your normal speech, the things that you do that you call your stuttering, to understand that they are unnecessary and to change or eliminate them.

Johnson hade mycket annat att erbjuda i form av behandling som Van Riper inte nämner – förmodligen för att det överlappar Van Ripers egna idéer om behandling, som presenteras i den andra delen av boken. Tillsammans lade de grunden för det som idag kallas för icke-undvikandeterapi, som handlar om att konfrontera stamningen på olika sätt.

Rationell terapi

En annan som tagit fasta på hur våra tankar påverkar våra känslor är den amerikanska psykologen Albert Ellis. Ellis inledde sin psykologiska bana som hänryckt freudian, men frustrerades alltmer av den passiva, indirekta behandlingen och de långa behandlingstiderna. Efter några år som praktiserande psykolog hade han tröttnat på psykoanalys och formulerade sin egen terapi, som han kallade för rationell terapi. I rationell terapi tillåts behandlaren att vara betydligt mer rakt på sak och konfrontativ. Så här beskriver Ellis själv sin behandling:

Rational psychoterapy makes a concerted attack on the disturbed individual’s irrational positions in two ways: (1) the therapist serves as a frank counter-propagandist who directly contradicts and denies the self-defeating propaganda and superstitions which the client has originally learned and which he is now self-propagandistically perpetuating. (2) The therapist encourages, persuades, cajoles, and at times commands the client to partake of some kind of activity which itself will act as a forceful counterpropagandist agency against the nonsense he believes.

Enligt Ellis uppkommer psykiskt ohälsa genom en irrationell ”filosofi” (inre dialog), ofta i form av återkommande irrationella tankar eller ologiska värderingar. Om vi bär på en psykisk störning har vi stört oss själva, är vi deprimerade har vi deprimerat oss själva, och så vidare. Om man radikalt ändrar sitt sätt att tänka kommer man också att påverka sitt sätt att känna och bete sig. Det gäller speciellt störda känslor och beteenden, menar Ellis.

Behandlarens roll är att demonstrera för klienten att ens bekymmer mest av allt beror på hur man tänker. Vad som än händer oss i livet är det inte själva händelserna som är ansvariga för våra känslor. Vi har alltid sista ordet i hur vi reagerar. Eller som man sa förr: det är inte hur man har det utan hur man tar det, som räknas.

Terapin formaliserades under namnet rationell Rational Emotive Therapy (RET) och senare Rational Emotive Behavior Therapy (REBT). Jag vet inte om Ellis arbetade med stammande, och Van Riper kan inte hänvisa till några studier där man tillämpat rationell terapi på stamning. Däremot tror han att behandlingen kan vara nyttig för en viss typ av stammare:

It is our impression that rational psychoterapy, like semantic psychoterapy, may be effective with a certain kind of stutterer, one who is highly verbal and fonder of intellectualizing than performing speech therapy assignments. Our experiences in applying either of these kinds of psychoterapies to very severe, hard-blocking stutterers have not been very successful.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här fortsätter genomgången av psykoterapi, som inleddes i förra avsnittet.

Med förra avsnittet har vi betat av både psykoanalys och beteendeterapi i form av operant betingning. I avsnittet om avslappning i beteendeterapi tittade vi också på hur man kan minska rädslan med olika former av träning. Men det finns fler former av psykoterapi som tillämpats på stamning. De ska vi gå igenom nu.

Psykodrama

Makarna Jacob och Zerka Morenos bidrag till psykoterapin heter psykodrama och är en blandning av improvisationsteater och gruppterapi. Handlingen fokuserar särskilt på en person, den så kallade protagonisten, som spelar sig själv. Den personen börjar med att beskriva scenariot; en traumatisk händelse, en misslyckad relation, eller något annat som behöver bearbetas. Övriga deltagare tilldelas andra roller. Något manus använder man inte, däremot brukar någon få vara regissör.

Genom övningen får man möjlighet att återuppleva en situation och låta den få ett annat förlopp. Man kan säga det som aldrig blev sagt eller åtminstone se situationen med nya ögon. Övningen liknar mer en teaterrepetition än ett framträdande. Regissören avbryter ibland och tar om scener och använder sig av olika metoder för att locka fram nya insikter hos deltagarna. Alltihop tar någonstans mellan en och två timmar att genomföra och efter det känner sig alla förlösta, upprymda och utmattade på samma gång. Van Riper skriver:

When successful, much emotion is displayed, acted out, and cathartic effects are very evident. By being actor, director and spectator in the psychodrama, the person also achieves real insights concerning his interpersonal relationships and the very hidden feelings which have been releaved.

Det framgår inte vad en person som stammar skulle ha för nytta av det här. Inte heller redovisar Van Riper några resultat av behandlingen. Uppenbarligen har resultaten inte varit värda att rapportera.

Personcentrerad terapi

Psykoanalysen växte och förgrenade sig, men fick allt oftare utstå kritik. Vid mitten av 1900-talet hade det uppstått ett antal nya inriktningar inom psykoterapin, varav man kan placera de flesta i två grupper: behaviorism och humanism. Behavioristerna kritiserade psykoanalysen för brist på objektivitet. Humanisterna å sin sida, imponerades varken av psykoanalytikernas långsökta diagnoser eller av behavioristernas kompromisslösa krav på objektivitet och fokus på beteenden. Abraham Maslow, känd för sin behovspyramid och en av grundarna till humanistisk psykologi, beskrev sin inriktning som tredje generationens psykoterapi (där Freud och Skinner stod för de första två).

För den humanistiske psykologen är vår egen upplevelse det som verkligen räknas. Tankar, känslor, värderingar och ideal är i högsta grad relevanta. Abstrakta uttryck som ”finna meningen med livet”, ”förverkliga sig själv”, eller ”bli en hel människa” har alla en konkret innebörd. Psykisk ohälsa anses vara ett tecken på att man inte varit ärlig mot sig själv, att det uppstått en spricka mellan den fasad man visar upp för omvärlden och den person man är inombords.

En av de första att skriva om detta var amerikanen Carl Rogers, mannen bakom personcentrerad terapi. Rogers menade att vi alla har en inneboende förmåga att själva hitta svaren vi söker. Det är inte psykologens uppgift att ge råd eller ha synpunkter. Det räcker, menar Rogers, att klienten känner sig bekräftad och uppskattad, så hittar han eller hon sina egna svar. Psykologens roll är just att hjälpa klienten att hitta sina svar, eller att hitta sig själv bland sina krav på sig själv.

Rogers behandling är en form av samtalsterapi. I behandlingsrummet kan allt vädras och begrundas i förtrolighet. Inga tankar eller känslor är för konstiga. Allt möts av acceptans och genuint intresse. När inget man säger möts av anstöt eller förfäran kan tråkigheterna rinna ut av sig själva, och snart har man bekänt mer än man trodde var möjligt. I den trygga miljön börjar behandlarens accepterande attityd smitta av sig på patienten, som gradvis försonas med sig själv och finner sina egna svar.

Personcentrerad terapi är alltså väldigt indirekt – det är hjälp till självhjälp. Behandlaren sitter mest och nickar och hummar och upprepar det man säger. Ibland kommer det en klargörande fråga. Ibland blir det pinsamt tyst. För patienten kan det vara frustrerande att inte få några råd, men om behandlaren påverkar patienten är det ju inte patientens egna svar som kommer, utan behandlarens.

Carl Rogers var inte främmande för att arbeta med stammande patienter och fick genom en fallstudie i sin första bok stort inflytande på psykoterapeutisk stamningsbehandling. Van Riper berättar aldrig riktigt hur Rogers terapi användes på stammande, men följande Rogers-citat ger en ledtråd:

The curious paradox is that when I accept myself just as I am, then I can change.

Stamningsbehandling baserad på Rogers handlar förmodligen om att få den stammande att acceptera sig själv – och indirekt sin stamning. Och inget ont i det. Det är ofta nödvändigt med en attitydförändring för att man ska komma någonstans med sitt tal. Paradoxen är att man måste våga stamma mer för att stamma mindre.

Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här börjar genomgången av sjätte kapitlet, som avslutar beskrivningen av tidigare behandling.

Sjätte kapitlet handlar om psykoterapi, mediciner och gruppterapi. Kapitlet börjar men lång genomgång av diverse behandling som kan sägas ha någon koppling till psykoterapi, som är ett stort och spretigt ämne. Van Riper liknar det vid ett stort cirkustält som rymmer allt möjliga behandlingar. Men det finns förenande drag. All psykoterapi handlar i någon mening om

• att lindra oro och ängslan,
• att utveckla självförtroende och
• att öka personens stresstålighet.

Med hjälp av samtal eller någon form av träning försöker man förändra upplevelser och beteenden. Eftersom vi stammare ofta ser nervösa ut och har beteenden för oss som kan uppfattas vara symboliska eller tvångsmässiga, kan man lätt tro att psykoterapi skulle vara perfekt som stamningsbehandling. I det här och nästa avsnitt ska vi undersöka vilka former av psykoterapi som provats på stamning och vilken effekt de haft. Vi börjar med Freud.

Psykodynamiska teorier

När psykologin som vetenskap växte fram i slutet av 1800-talet, tog man främst intryck från filosofin och fysiologin (läran om kroppen). Filosofer har förstås debatterat psykologiska frågor i alla tider, men det har aldrig blivit mer än på sin höjd logiska resonemang. I kombination med den nya kunskapen om kroppen och framförallt hjärnan, kunde man nu lägga grunden till en ny vetenskap om psyket. Man började studera tankar, känslor och beteenden med samma systematik som i andra vetenskaper. Man experimenterade, analyserade och formulerade olika teorier om hjärnans anatomi, om sinnena och medvetandet.

Den moderna psykoterapin anses börja med Sigmund Freud, känd både för sina psykodynamiska teorier (se listan nedan) och för sin nytänkande behandling. Teoretiskt var (och är) han kontroversiell, men behandlingsmässigt fick han stort inflytande. Så stort att själva termen psykoterapi under flera decennier var förknippad med hans speciella behandling: psykoanalys. Bland hans teoretiska bidrag till psykologin räknas

1. idén om den tidiga barndomens betydelse för våra tankar, känslor och beteenden,
2. idén om omedvetna tankar och känslor, som påverkar vårt beteende,
3. idén om att vi kan ha inre konflikter, eller konflikter med andra, utan att veta om det, och
4. idén om att psykiska besvär kan ge fysiska symptom.

Freud tillämpade själv sin metod (som beskrivs nedan) på flera stammande patienter. Men när han vid ett tillfälle fick frågan om hans erfarenheter av att behandla stamning, ska han ha sagt att han givit upp, eftersom han inte haft framgång i ett enda fall. Han ansåg att hans metod varken gav klarhet om stamningens orsaker eller hjälp åt de drabbade.

Trots det var de psykologiska teorier om stamning som dominerade under större delen av 1900-talet ofta direkt eller indirekt baserade på Freuds idéer om barndomstrauman och omedvetna konflikter. Här är ett typiskt exempel på hur man resonerade, ur en bok från 1961:

Stuttering is to be considered not as an isolated disorder of the speech mechanism, but as the outward expression of a more basic character disorganization. Any effective treatment must also be directed toward helping the individual to understand his particular neurotic difficulties, with their neurotic solutions, and to arrive at some resolution of the underlying conflicts.

Här utgår man alltså från att det finns typiska kännemärken som skiljer stammande från andra, förutom själva stamningen. Stammare kan till exempel anses lida av en psykisk störning som kan spåras tillbaka till de första levnadsåren. Stamningen kan vara ett uttryck för en omedveten konflikt, eller neuros, som psykoanalytiker kallar det.

Psykosexuella utvecklingsfaser

Till psykoanalysen hör också den psykosexuella utvecklingsteorin, som beskriver hur sexualiteten utvecklas i olika faser i barndomen. Faserna kallas oral, anal, fallisk, latent och genital, och pågår fram till puberteten. Freud drog väldigt långtgående slutsatser om vilka lärdomar barn skaffar sig under dessa faser. Till exempel kan en problematisk potträning leda till ett tvångsmässigt kontrollbehov i vuxen ålder. Omvänt kan man misstänka att vuxna med ett tvångsmässigt kontrollbehov kan ha haft en problematisk potträning, eller något annat problem under den anala fasen (1-3 år).

Flera psykoanalytiker har kopplat stammares självmedvetenhet och försök att kontrollera talet till den anala fasen. I en text från 1933 beskrivs vi inte bara som analfixerade, utan till och med analsadistiska!

The anal-sadistic significance of the symptom of stuttering is also in keeping with the typically anal-sadistic personality make-up of the stutterer.

Författaren menar att stamningen är en reaktion på ett abnormt kontrollbehov, förmodligen grundlagt under den anala fasen. Det sadistiska i stamningen består i en omedveten vilja att straffa lyssnaren. Den orala fasen kan kopplas till stamning med hjälp av liknande resonemang. Man kan till exempel hävda att stammare inte kommit över en för tidigt avbruten amning, och att stamningen ger någon form av njutning – givetvis omedveten.

Psykoanalytisk behandling

Psykoanalytisk behandling handlar om att medvetandegöra och förstå dessa omedvetna konflikter och hitta andra sätt att hantera dem. Patienten får utforska sitt förflutna genom fri association, drömtydning och andra övningar. Allt sker i en neutral och fördomsfri miljö, där man kan resonera öppet kring sina känslor och beteenden. Behandlaren har mest en lyssnande och iakttagande funktion, men kan ibland gå in i en roll (ofta som förälder) om man misstänker att någon annan är inblandad i konflikten.

Många som gått i psykoanalys upplever det som en rening att få lägga alla korten på bordet. Även de allra gruvligaste hemligheterna kan exponeras och analyseras öppet och utan värdering. Ofta är det just de mest ångestladdade och undanträngda minnena som anses bära på förklaringen till konflikten. Förhoppningen är att ett regelbundet ältande av barndomstrauman ska leda till ett uppvaknande och (när man rett ut den omedvetna konflikten) till nya beteenden. Men det kan ta tid. Ofta krävs det flera år av regelbundna samtal, vilket förstås gör behandlingen väldigt kostsam.

Sedan Freuds död har psykoanalysen grenat ut sig och tagit intryck från annan behandling. Dagens psykoanalys kallas för dynamisk psykoterapi eller psykodynamisk terapi. Många behandlare har valt att ge mötena mer karaktär av dialog istället för monolog. Den karaktäristiska divanen, en gång symbolen för Freuds behandling, är inte längre en självklar del i möblemanget. Till innehållet har man tonat ner barndomens betydelse och inriktar sig mer på att lösa konflikter i nuet. Konflikterna är fortfarande omedvetna, men idag handlar de mer om sociala samspel, om vår strävan efter makt, status, oberoende och kärlek.

För en stammande patient handlar det då om att lösa andra blockeringar än stamningsblockeringar. Man arbetar tillsammans med att komma fram till varför man känner sig så hotad, övergiven, eller vad man nu anser vara roten till stamningen. Stamningen kan antas vara ett uttryck för vad personen tänker om sig själv och hur han tror att andra tänker om honom. Därför antar man också att den försvinner av sig själv, i takt med att man medvetandegör konflikten och bygger upp en mer realistisk självbild.

Behandlingsresultat

Många psykoanalytiker har med upprepade försök kommit till samma slutsats som Freud själv – att psykoanalys sällan är verksamt på stamning. Stamningen kan också vara problematisk för behandlingen, eftersom det obehindrade talet är själva förutsättningen för analysen. Så här skriver en person som arbetat med stammande:

Considering psychoanalytic therapy for stutterers, the main difficulty is that the function of speech is disturbed, and talking is the very instrument of psychanalysis.

Stamningen i behandlingsrummet kan emellertid ofta reduceras till en acceptabel nivå, långt innan behandlingen är färdig (samma författare):

The deeply pregenital types of stuttering are as difficult to influence as are other pregenital neuroses. However, it is a favorable fact that the symptom of stuttering itself can often be eliminated before the underlying pregenital elements are thoroughly worked through in analysis.

Den lugna atmosfären, liggställningen, de regelbundna mötena, och en ständigt lyssnande terapeut gör förstås susen mot stamning. Men kan det ha varit nog för att lindra stamningen också utanför behandlingsrummet? Van Riper skriver att det finns fall där psykoanalys tycks ha hjälpt, men att det då oftast handlar om barn eller om personer som börjat stamma som vuxna:

[…] we have accounts of successful psychoanalytic therapy with some individual stutterers, most of whom were either children (who might have overcome it anyway) or persons whose stuttering began in adulthood or at least much later than its usual onset (perhaps indicating a possible hysterical origin).

Det visar sig att Van Riper själv gått i psykoanalys. Han skriver att behandlingen varit nyttig på flera sätt, men han är skeptisk mot dess tillämpning på stamning:

Although the author of the present text has himself undergone orthodox psychoalaytic treatment, and has profited from the experience in many ways, he is far from being convinced that it alone is an effective way or attacking the problem of stuttering.

Och med de orden lämnar vi psykoanalysen. I nästa avsnitt ska vi titta på andra former av psykoterapi.