Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Ämnet för sista delen i Van Ripers genomgång av stamningsbehandling är gruppterapi och självhjälpsgrupper. Det här avsnittet ägnas praktiskt taget helt åt gruppterapi i allmänhet, för det finns få saker som är unikt med gruppterapi i stamningsbehandling. I nästa avsnitt beskriver jag olika slags grupper som initierats av stammare själva.

Gruppterapi är från början en form av psykoterapi, men i motsats till de terapier jag gått igenom tidigare bildar den ingen egen skola. Gruppterapi har tillämpats på alla möjliga diagnoser och med alla möjliga utgångspunkter och mål. Oavsett diagnos finns det fördelar med att ta intryck av varandra i en grupp. Den påverkan som annars bara sker från behandlare till patient kan i en grupp underlättas av samspelet mellan patienterna. Om behandlaren lyckas frammana känslor av hopp och självförtroende kan de lätt smitta av sig och få ett eget liv inom gruppen.

Historia

Att vi tar intryck från varandra har förstås varit känt i alla tider. Men det har inte alltid varit känt att effekten av gruppsamvaron skulle kunna utnyttjas i behandling. För hundra år sedan, när man började studera ämnet, var det genomgående temat i litteraturen att grupper lyfter fram våra sämsta sidor. Gustave Le Bon, författare till boken Massans psykologi från 1895, beskriver hur destruktiva tankar, känslor och beteenden kan smitta av sig. Gruppen skänker oss anonymitet och befriar oss från personligt ansvar. Den stärker oss i våra gemensamma övertygelser och får oss att känna att vi har rätt, fast vi har fel.

Senare författare noterade hur gruppens smittsamma natur ändå kan vändas till något positivt – om gruppen är organiserad och har tydliga mål. Joseph Pratt, en läkare i Boston i början av 1900-talet, var den som först använde gruppen som behandlingsredskap. Han samlade några av sina tuberkulospatienter för att informera om sjukdomen och diskutera den tillsammans. Syftet var förstås inte att behandla sjukdomen (som på den tiden oftast hade dödlig utgång) men att öka patienternas känsla av mening och sammanhang – psykoterapi med andra ord.

På 30-talet började psykologen Jacob Moreno, som vi stötte på i avsnittet om psykodrama, använda gruppens dynamik i sin speciella behandling. Moreno var den som först använde ordet gruppterapi.

Under andra världskriget blev gruppterapin rentav en nödvändighet. Sjukvården räckte inte till för att hantera alla traumatiserade männsikor, så man började behandla dem i grupp – en kompromiss som snart visade sig ha fördelar man inte räknat med. Engelsmännen S. H. Foulkes och Wilfred Bion brukar lyftas fram som hjärnorna bakom gruppterapins utveckling under kriget.

Struktur i gruppterapi

Inom gruppterapi kan man urskilja två ytterligheter beroende på vilket mått av struktur behandlaren tillför. I väldigt strukturerad terapi har man en plan för varje session som man följer. Deltagarna kan få bestämda uppgifter att utföra mellan sessionerna. Behandlaren styr diskussionen och aktiviteterna och ser till att man inte kommer bort från ämnet. I många fall är det behandlaren själv som pratar mest.

Motsatsen är att behandlaren intar en mer passiv roll och låter deltagarna själva hitta på vad man ska göra eller prata om. Då finns ingen risk att man kommer från ämnet, för det finns inget bestämt ämne att prata om. Istället är det själva diskussionen och interaktionen mellan gruppdeltagarna som utgör behandlingen. Behandlaren griper bara in om någon i gruppen blir för dominant eller utsatt för mobbning.

För det mesta innebär gruppterapi en blandning av struktur och frihet. Behandlaren har kanske en plan som man för det mesta följer, men uppmuntrar samtidigt idéer och synpunkter från deltagarna.

För- och nackdelar

Jämför man resultaten av gruppterapi med motsvarande terapi enskilt brukar man inte finna några större skillnader. Mindre enskild tid med behandlaren tycks vägas upp av deltagarnas samspel inom gruppen. Sannolikt finns det diagnoser där grupper lämpar sig bättre, eller sämre, men om det vet man fortfarande ganska lite. Här är några fördelar som brukar nämnas:

• I gruppen får man uppleva att man inte är ensam om sitt problem. Andra har kanske till och med större problem än man själv.
• Gruppen erbjuder en virtuell verklighet, där man under trygga former kan ställas inför situationer som liknar verkligheten.
• Känslan av grupptillhörighet och positivt grupptryck ökar möjligheterna att våga gå utanför sin komfortzon.
• Genom att lyssna till andras erfarenheter bygger man upp en mer komplett bild av sin diagnos. Man utvecklar förståelse, tolerans och sympati för varandras olikheter (och i förlängningen till alla människors olikheter).
• Genom att studera varandra kan man lära sig bättre sätt att hantera olika situationer.
• Man upptäcker att ens eget bidrag till gruppen, i form av personliga berättelser och erfarenheter, kan vara intressant och värdefullt för andra. Den erfarenheten kan inspirera till att själv iträda rollen som behandlare.

Även från behandlarens synvinkel har gruppterapin uppenbara fördelar. För skattefinansierad terapi är det kostnadseffektivt att behandla flera personer i taget. För privata behandlare kan gruppterapi också vara fördelaktigt, eftersom den ger möjlighet att ta betalt av många fler på samma tid. Men som alltid finns det också nackdelar, eller åtminstone potentiella risker och utmaningar:

• Gruppens deltagare kan vara så olika varandra att det är svårt att hitta ett gemensamt upplägg för behandlingen. Vissa personer behöver längre tid för att känna sig säkra och öppna sig för gruppen.
• Gruppen kan innehålla personer som sprider negativa attityder eller på annat sätt saboterar stämningen. Vissa personer har lättast att framhäva sig själva på andras bekostnad.
• De personer som mest skulle behöva interagera med gruppen är ofta de som gör det minst.
• Framstegen som görs inom gruppen kan vara svåra att överföra till verkligheten utanför gruppen.
• Gruppen blir med tiden en säker hamn för deltagarna. Trivseln och grupplojaliteten kan hålla kvar deltagarna, trots att framstegen stagnerat.
• För att gruppterapin ska vara effektiv och inte urarta krävs det kompetenta ledare, som är beredda att lägga ner sin tid och engagemang i gruppen.

Gruppterapi i stamningsbehandling

När grupper har prövats i stamningsbehandling har det ofta handlat om någon form av talträning i grupp. Även om målet med behandlingen är att arbeta in ett nytt sätt att prata eller hantera sin stamning, kan man förvänta sig samma fördelar med gruppformen. Vissa menar att grupper lämpar sig alldeles särskilt bra för att behandla stamning. Bland förespråkarna hittar vi bland annat Joseph Sheehan:

Stutterers can do things for each other in groups that no individual therapist can accomplish. Social isolation, at least in the lonesome sense of feeling like a probable freak – or an improbable one – is a core feeling of stuttering. Against this background, the discovery that you are not alone, that your experiences are shared and sharable with others like you, can be in itself enormously therapeutic. Particularly is this true if the group is used as a springboard to action.

Van Riper själv provade också gruppterapi under sin karriär som logoped. I ett utdrag beskriver han ett försök med gruppterapi där deltagarna fick härja fritt:

This year, the final year of our five-year emphasis on psychotherapy, we decided to go hog-wild in permissiveness and nonstructuring of the therapy. No assignments were required; no self-therapy reports fill these files. The student-therapists played a minor part, being more observers and conversationalists than their predecessors has been. [Van Riper] assumed little leadership of the group, letting it go where it would. At times he played the scapegoat and whipping-post roles more than any other. Occasionally, if they permitted him to do so, he reflected a feeling or two, or protected one of the group from the savage attacks of others. He was used by the group also as a sort of encyclopedia of therapy, providing information as requested but only when requested. […]

Den fria formen verkar dock inte varit särskilt framgångsrik. Intrycket är att gruppterapiformen ändå kräver ett mått av ledarskap och struktur när den tillämpas på stamning. Och det är absolut ingen nackdel om behandlaren har personlig erfarenhet av stamning. Den behandlare som träder in i gruppen utan varken kunskap om och erfarenhet av stamning gör det på egen risk. Van Riper citerar med förtjusning ett exempel där en psykolog försöker sig på att behandla stamning i gruppterapi:

From the very beginning this group of strangers formed a cohesive band that seemed to look upon the psychotherapist as an outsider who could not possibly understand their problem. The presenting picture was that of a long-suffering, persecuted minority-group. […] The psychotherapist found himself fighting to extend a ray of hope to the group. He offered his interpretation that each of these individuals was prejudiced against himself, and perhaps, if as individuals each could accept and be proud of himself including his stuttering, that would be his first step toward overcoming it. The group reacted as a unit, saying that this substantiated their feeling that the psychotherapist could not understand them at all.