Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

I det långa avsnittet om psykoterapier nämner Van Riper också ett och annat som inte räknas som psykoterapi, men som kan tänkas ha en psykoterapeutisk effekt. Bland annat finns ett avsnitt om träning i bestämt beteende (eng. assertiveness training), och ett annat om effekten av sexuella förhållanden. I slutet sammanfattar jag hur Van Riper ställde sig till psykoterapi som behandlingsmetod.

Bestämt beteende

I avsnittet om avslappning i beteendeterapi lät jag Joseph Wolpe postulera att vi inte kan vara både avslappnade och känna ångest på samma gång. Wolpes teori ledde till en behandling där avslappning kombinerades med visualiseringsövningar för att behandla olika former av irrationell rädsla. Men avslappning är inte det enda sinnestillstånd som är oförenligt med ångest. Att agera bestämt kan också vara ett sätt att övervinna rädslan. Fake it till you make it, kort sagt.

Det finns mängder av exempel på hur man tränat eller åtminstone uppmuntrat ett bestämt beteende i stamningsbehandling. McGuireprogrammet är ett nutida exempel på en behandling som innehåller regelrätt träning i bestämt beteende, men det följer en tradition som går långt tillbaka. Redan på 1800-talet tränades stammare att prata med en stark och bestämd röst. Lika länge har man förmanat oss att tänka på kroppshållningen och hålla god ögonkontakt – som också är bestämda beteenden.

Bestämt beteende har också slagit rot hos de behandlare (speciellt Joseph Sheehan) som menat att stamning uppstår i en närmande-undvikande-konflikt, som konflikten mellan att vilja prata och att vilja vara tyst. Om man tänker sig att närmandet (att vilja prata) är signal och undvikandet (att vilja vara tyst) är brus, kan behandlingen handla om att träna upp en så stark signal som möjligt.

Det är ingen överraskning att Van Riper, som representerar en form av icke-undvikandeterapi, är väldigt positiv till träning i bestämdhet. Som intäkt för nyttan av att agera bestämt nämner han de intressanta men ovanliga fall där människor lyckats komma över sin stamning på egen hand:

We find in the limited litterature that provides accounts of self-recovery from stuttering, numerous examples in which deliberately assertive behavior seemed to play a major factor in the recovery. […] Our own collection of reovered stutterers, in which they attempted to account for their acquisition of fluency, also demonstrates that in the majority of instances, the stutterers who ”cured themselves” found ways of replacing avoidance with assertive behavior.

Frivillig stamning som bestämt beteende

Stamning brukar kanske inte uppfattas som ett tecken på bestämdhet och självförtroende – men för att stamma frivilligt krävs det massor av den varan. Frivillig stamning är ett exempel på något som psykologer kallar för paradoxal intention – att medvetet göra det man fruktar mest. Paradoxal intention beskrevs av den tyske psykologen Viktor Frankl, som en teknik i hans egen psykoterapeutiska metod logoterapi (samme Frankl är känd som författare till boken Man’s Search for Meaning, där han berättar om sina år i koncentrationsläger).

Frankl observerade att så kallad förväntansångest (när man känner ångest före en skrämmande situation) ofta blir självuppfyllande. Den som har ångest över att inte kunna somna, får ännu svårare att somna. Och erfarenheten av att inte kunna somna skapar ännu mer förväntansångest. Frankl menade att den onda cirkeln kunde brytas genom att den sömnlöse istället försökte hålla sig vaken. Att begränsa sömnen, så kallad sömnrestriktion, är än idag en vanlig ordination mot sömnsvårigheter. Genom att göra tvärtom får ångesten inget grepp och upphör att påverka oss – så att vi till exempel somnar lättare.

Detsamma gäller förstås stamning. Förväntansångest utlöser mer stamning, som utlöser mer förväntansångest. Genom att stamma frivilligt bryter vi cirkeln och återtar kontrollen över talet. Van Riper har åtskilligt att säga om frivillig stamning längre fram i boken, och nöjer sig här med att konstatera att Frankl har rätt i att förväntansångest faktiskt påverkar stamningen:

All those of us who have done any research with stutterers will recall how often our subjects could not stutter for us when they and we desired them to do so.

Humor

Humor är ytterligare ett sätt att hantera förväntansångest. Har man självdistans nog att se underhållningsvärdet i de dråpliga situationer man utsätts för som stammare, blir man delvis immun mot förgörande självkritik. Att kunna skämta om sin stamning kan också skydda mot andras kritik, vare sig den är uttalad eller outtalad, verklig eller inbillad. Van Riper påminner dock om att humor bör användas med försiktighet:

Used too often, however, such behaviors become conspisioucly fraudulent. Stuttering is no laughing matter!

Förhållanden

Kan en flickvän (eller pojkvän, för den delen) vara en effektiv behandling mot stamning? Van Riper är försiktigt positiv:

We have often seen marked progress in therapy to occur when the stutterer does establish a satisfactory relationship with a member of the opposite sex.

Vem vet, kanske finns det en statistisk skillnad i graden av stamning hos stammande personer i och utanför förhållanden? Ingen verkar ha forskat på detta. I enskilda fall beror det förstås på hur relationen förändrar vardagen. Om man haft alla sina vänner i datorn och plötsligt tvingas följa med på en massa släktträffar och parmiddagar har man kanske förutsättningar att vänja sig vid vissa utmanande situationer. Men förhållanden är ju ingen garanti för ett mer varierat umgänge. Ofta är det precis tvärtom, att umgänget koncentreras till en person.

Det närmaste vi kommer förhållanden som regelrätt behandling är en tradition från mellanöstern. Där förekommer det att man behandlar stammande pojkar (som nyss uppnått könsmogen ålder) med besök hos prostituerade. Man tolkar alltså stamningen som social och sexuell osäkerhet. Om det ändå hade varit så enkelt!

Van Ripers syn på psykoterapi som behandling

Efter denna väldiga genomgång av terapier är det dags att sammanfatta Van Ripers tankar om psykoterapi som behandlingsform. Under sina år som behandlare hänvisade han åtskilliga av sina klienter vidare till psykoterapi. Han säger sig ha arbetat med psykoterapeuter av många slag, i de fall där klienternas emotionella problem varit för stora. I många fall har stamningsbehandlingen återupptagits efter psykoterapin.

Bara i ett par fall har psykoterapin i sig lett till en varaktig befrielse från stamning. Då har stamningen varit lindrig och börjat plötsligt i vuxen ålder (på ett ställe betecknar Van Riper detta som en ”hysterisk” variant av stamning). Övriga verkar ha stammat lika ofta – om än med mindre svårighet – oavsett vilken form av psykoterapi som användes. Trots att psykoterapin inte hjälper stammare till mindre stamning, ansåg Van Riper att den kan vara ett värdefullt komplement i de fall där klientens emotionella problem står i vägen för framsteg i stamningsbehandling:

Nevertheless, it is our impression (and that is all it could be) that these highly disturbed stutterers had profited substantially from the psychotherapy. They seemed less morbid about their speech problem; the anxieties has lessened; they seemed to possess more sustained motivation.

Rädslan för vissa ord och språkljud verkar dock bestå, trots psykoterapi:

[…] although their social fears had markedly decreased and they were talking more in more situations, their phonemic and word fears had not changed. To summarize, though they stuttererd about as frequently as they did before their psychotherapy, they were not as unhappy or as miserable.

Med detta har vi äntligen nått slutet på genomgången av psykoterapier. I nästa avsnitt är ämnet medicinering mot stamning.