Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt. Här börjar genomgången av sjätte kapitlet, som avslutar beskrivningen av tidigare behandling.

Sjätte kapitlet handlar om psykoterapi, mediciner och gruppterapi. Kapitlet börjar men lång genomgång av diverse behandling som kan sägas ha någon koppling till psykoterapi, som är ett stort och spretigt ämne. Van Riper liknar det vid ett stort cirkustält som rymmer allt möjliga behandlingar. Men det finns förenande drag. All psykoterapi handlar i någon mening om

• att lindra oro och ängslan,
• att utveckla självförtroende och
• att öka personens stresstålighet.

Med hjälp av samtal eller någon form av träning försöker man förändra upplevelser och beteenden. Eftersom vi stammare ofta ser nervösa ut och har beteenden för oss som kan uppfattas vara symboliska eller tvångsmässiga, kan man lätt tro att psykoterapi skulle vara perfekt som stamningsbehandling. I det här och nästa avsnitt ska vi undersöka vilka former av psykoterapi som provats på stamning och vilken effekt de haft. Vi börjar med Freud.

Psykodynamiska teorier

När psykologin som vetenskap växte fram i slutet av 1800-talet, tog man främst intryck från filosofin och fysiologin (läran om kroppen). Filosofer har förstås debatterat psykologiska frågor i alla tider, men det har aldrig blivit mer än på sin höjd logiska resonemang. I kombination med den nya kunskapen om kroppen och framförallt hjärnan, kunde man nu lägga grunden till en ny vetenskap om psyket. Man började studera tankar, känslor och beteenden med samma systematik som i andra vetenskaper. Man experimenterade, analyserade och formulerade olika teorier om hjärnans anatomi, om sinnena och medvetandet.

Den moderna psykoterapin anses börja med Sigmund Freud, känd både för sina psykodynamiska teorier (se listan nedan) och för sin nytänkande behandling. Teoretiskt var (och är) han kontroversiell, men behandlingsmässigt fick han stort inflytande. Så stort att själva termen psykoterapi under flera decennier var förknippad med hans speciella behandling: psykoanalys. Bland hans teoretiska bidrag till psykologin räknas

1. idén om den tidiga barndomens betydelse för våra tankar, känslor och beteenden,
2. idén om omedvetna tankar och känslor, som påverkar vårt beteende,
3. idén om att vi kan ha inre konflikter, eller konflikter med andra, utan att veta om det, och
4. idén om att psykiska besvär kan ge fysiska symptom.

Freud tillämpade själv sin metod (som beskrivs nedan) på flera stammande patienter. Men när han vid ett tillfälle fick frågan om hans erfarenheter av att behandla stamning, ska han ha sagt att han givit upp, eftersom han inte haft framgång i ett enda fall. Han ansåg att hans metod varken gav klarhet om stamningens orsaker eller hjälp åt de drabbade.

Trots det var de psykologiska teorier om stamning som dominerade under större delen av 1900-talet ofta direkt eller indirekt baserade på Freuds idéer om barndomstrauman och omedvetna konflikter. Här är ett typiskt exempel på hur man resonerade, ur en bok från 1961:

Stuttering is to be considered not as an isolated disorder of the speech mechanism, but as the outward expression of a more basic character disorganization. Any effective treatment must also be directed toward helping the individual to understand his particular neurotic difficulties, with their neurotic solutions, and to arrive at some resolution of the underlying conflicts.

Här utgår man alltså från att det finns typiska kännemärken som skiljer stammande från andra, förutom själva stamningen. Stammare kan till exempel anses lida av en psykisk störning som kan spåras tillbaka till de första levnadsåren. Stamningen kan vara ett uttryck för en omedveten konflikt, eller neuros, som psykoanalytiker kallar det.

Psykosexuella utvecklingsfaser

Till psykoanalysen hör också den psykosexuella utvecklingsteorin, som beskriver hur sexualiteten utvecklas i olika faser i barndomen. Faserna kallas oral, anal, fallisk, latent och genital, och pågår fram till puberteten. Freud drog väldigt långtgående slutsatser om vilka lärdomar barn skaffar sig under dessa faser. Till exempel kan en problematisk potträning leda till ett tvångsmässigt kontrollbehov i vuxen ålder. Omvänt kan man misstänka att vuxna med ett tvångsmässigt kontrollbehov kan ha haft en problematisk potträning, eller något annat problem under den anala fasen (1-3 år).

Flera psykoanalytiker har kopplat stammares självmedvetenhet och försök att kontrollera talet till den anala fasen. I en text från 1933 beskrivs vi inte bara som analfixerade, utan till och med analsadistiska!

The anal-sadistic significance of the symptom of stuttering is also in keeping with the typically anal-sadistic personality make-up of the stutterer.

Författaren menar att stamningen är en reaktion på ett abnormt kontrollbehov, förmodligen grundlagt under den anala fasen. Det sadistiska i stamningen består i en omedveten vilja att straffa lyssnaren. Den orala fasen kan kopplas till stamning med hjälp av liknande resonemang. Man kan till exempel hävda att stammare inte kommit över en för tidigt avbruten amning, och att stamningen ger någon form av njutning – givetvis omedveten.

Psykoanalytisk behandling

Psykoanalytisk behandling handlar om att medvetandegöra och förstå dessa omedvetna konflikter och hitta andra sätt att hantera dem. Patienten får utforska sitt förflutna genom fri association, drömtydning och andra övningar. Allt sker i en neutral och fördomsfri miljö, där man kan resonera öppet kring sina känslor och beteenden. Behandlaren har mest en lyssnande och iakttagande funktion, men kan ibland gå in i en roll (ofta som förälder) om man misstänker att någon annan är inblandad i konflikten.

Många som gått i psykoanalys upplever det som en rening att få lägga alla korten på bordet. Även de allra gruvligaste hemligheterna kan exponeras och analyseras öppet och utan värdering. Ofta är det just de mest ångestladdade och undanträngda minnena som anses bära på förklaringen till konflikten. Förhoppningen är att ett regelbundet ältande av barndomstrauman ska leda till ett uppvaknande och (när man rett ut den omedvetna konflikten) till nya beteenden. Men det kan ta tid. Ofta krävs det flera år av regelbundna samtal, vilket förstås gör behandlingen väldigt kostsam.

Sedan Freuds död har psykoanalysen grenat ut sig och tagit intryck från annan behandling. Dagens psykoanalys kallas för dynamisk psykoterapi eller psykodynamisk terapi. Många behandlare har valt att ge mötena mer karaktär av dialog istället för monolog. Den karaktäristiska divanen, en gång symbolen för Freuds behandling, är inte längre en självklar del i möblemanget. Till innehållet har man tonat ner barndomens betydelse och inriktar sig mer på att lösa konflikter i nuet. Konflikterna är fortfarande omedvetna, men idag handlar de mer om sociala samspel, om vår strävan efter makt, status, oberoende och kärlek.

För en stammande patient handlar det då om att lösa andra blockeringar än stamningsblockeringar. Man arbetar tillsammans med att komma fram till varför man känner sig så hotad, övergiven, eller vad man nu anser vara roten till stamningen. Stamningen kan antas vara ett uttryck för vad personen tänker om sig själv och hur han tror att andra tänker om honom. Därför antar man också att den försvinner av sig själv, i takt med att man medvetandegör konflikten och bygger upp en mer realistisk självbild.

Behandlingsresultat

Många psykoanalytiker har med upprepade försök kommit till samma slutsats som Freud själv – att psykoanalys sällan är verksamt på stamning. Stamningen kan också vara problematisk för behandlingen, eftersom det obehindrade talet är själva förutsättningen för analysen. Så här skriver en person som arbetat med stammande:

Considering psychoanalytic therapy for stutterers, the main difficulty is that the function of speech is disturbed, and talking is the very instrument of psychanalysis.

Stamningen i behandlingsrummet kan emellertid ofta reduceras till en acceptabel nivå, långt innan behandlingen är färdig (samma författare):

The deeply pregenital types of stuttering are as difficult to influence as are other pregenital neuroses. However, it is a favorable fact that the symptom of stuttering itself can often be eliminated before the underlying pregenital elements are thoroughly worked through in analysis.

Den lugna atmosfären, liggställningen, de regelbundna mötena, och en ständigt lyssnande terapeut gör förstås susen mot stamning. Men kan det ha varit nog för att lindra stamningen också utanför behandlingsrummet? Van Riper skriver att det finns fall där psykoanalys tycks ha hjälpt, men att det då oftast handlar om barn eller om personer som börjat stamma som vuxna:

[…] we have accounts of successful psychoanalytic therapy with some individual stutterers, most of whom were either children (who might have overcome it anyway) or persons whose stuttering began in adulthood or at least much later than its usual onset (perhaps indicating a possible hysterical origin).

Det visar sig att Van Riper själv gått i psykoanalys. Han skriver att behandlingen varit nyttig på flera sätt, men han är skeptisk mot dess tillämpning på stamning:

Although the author of the present text has himself undergone orthodox psychoalaytic treatment, and has profited from the experience in many ways, he is far from being convinced that it alone is an effective way or attacking the problem of stuttering.

Och med de orden lämnar vi psykoanalysen. I nästa avsnitt ska vi titta på andra former av psykoterapi.