Det här är en del i min genomgång av Charles Van Ripers bok The Treatment of Stuttering (1973). Se innehållsförteckningen för tidigare avsnitt.

Den sydafrikanske läkaren Joseph Wolpe är en av frontfigurerna i beteendeterapi. Speciellt känd är han för sitt arbete inom fobier och desensibilisering. I mitten av förra seklet formulerade han en tes om hur man bäst behandlar fobier och andra ångestrelaterade besvär, som han kallade för the principle of reciprocal inhibition:

If a response incompatible with anxiety can be made to occur in the presence of anxiety evoking stimuli it will weaken the bond between these stimuli and the anxiety responses.

Med andra ord, om man kan frammana en reaktion som är oförenlig med ångest i en annars ångestframkallande situation, kommer sambandet mellan situationen och ångesten att avta. Det låter ju vettigt, men vad finns det för reaktioner som är oförenliga med ångest? Känslan av lugn och avslappning är en sån reaktion. Är man lugn och avslappnad kan man inte samtidigt ha ångest eller vara nervös.

Översatt i behandling kan det innebära att man visualiserar otäcka saker under djup avslappning. Kombinationen av avslappning och ångestframkallande sinnesbilder borde ju teoretiskt minska rädslan, eftersom avslappningen förhindrar att situationen utlöser en ångestreaktion. Wolpe ansåg att denna tillvänjning bör ske gradvis, i små steg, och kallade därför sin metod för systematisk desensibilisering.

Behandlaren och patienten börjar med att tillsammans skriva ner en lista på skrämmande situationer och sortera dem i stigande svårighetsgrad. Sedan får patienten, under djup avslappning föreställa sig dessa situationer, en efter en, så verklighetstroget det går. Om en situation utlöser ångest, går man tillbaka till en tidigare situation, eller utökar antalet steg från den lättare till den svårare situationen. Så arbetar man sig systematiskt igenom alla situationer tills patienten inte uppvisar några ångestsymptom ens i de svåraste situationerna. Många terapeuter brukar efterhand ersätta sinnesbilderna med motsvarande verkliga upplevelser.

Wolpe och hans efterföljare hade störst framgång vid behandling av fobier, men metoden användes också på stammande, om vilka Wolpe skrev så här:

Close questioning reveals that the stutterer’s problem occurs when he is anxious. […] The greater the anxiety, usually, the worse the stuttering is. Once we find the cause of the anxiety we can treat it just as though it had revealed itself as a phobia.

Det visade sig dock att stamning bjöd på några speciella utmaningar. Van Riper citerar en terapeut, som försökt behandla stammande med systematisk desensibilisering:

[…] there seems to be an all-or-none effect such that if the dreaded blockage occurs, perception of producing the non-fluency can elicit additional anxiety and further blockage; thus, difficulty on a nominally easy item may trigger emotional arousal disproportionate to the external speaking situation the patient imagines.

Stamning föder stamning, vilket gör att symptomen ofta är oproportionerligt svåra i förhållande till situationen. Som stammare vet man inte på förhand hur svår situationen kommer att bli, och det gör det svårt att sortera situationerna i svårighetsgrad. Van Riper betonar dessutom att rädsla för stamning, till skillnad från de flesta fobier, är verklighetsbaserad:

[…] the fears of stutterers seem to be realistically based on the expectation of the very real punishment of communicative breakdown, and social penalty, and self-derogation, and many other aversive consequenses. They are no more unreasonable or inappropriate than the fear of trying to cross a Los Angeles freeway on foot at 6 P.M.

De få studier som fanns om systematisk desensibilisering mot stamning när Van Riper skrev sin bok övertygande honom varken metodiskt eller resultatmässigt. Han skriver att han i och för sig inte avfärdar beteendeterapi i stamnings­behandling, men han är tveksam till de metoder som bygger på avslappning. Beteendeterapi är dock mycket mer än avslappning och visualisering. I dagens fobiträning verkar man ha tonat ner inslaget av avslappning och arbetar med verkliga upplevelser istället för sinnesbilder.

Andra former av desensibilisering

Desensibilisering behöver varken vara systematisk eller kopplad till avslappning. Det finns andra former av desensibilisering i beteendeterapi som Van Riper inte tar upp, men som jag stött på i McGuireprogrammet.

Flooding är raka motsatsen till systematisk desensibilisering – istället för att närma sig det svåra i små steg, tar man allt på en gång. Tanken är att vi inte kan upprätthålla ett paniktillstånd hur länge som helst, och att vi så småningom finner oss även i en extremt skrämmande situation. Ett exempel på flooding är att med positivt grupptryck tvinga sig att gå ut på stan och fråga om vägen 100 gånger på några timmar. Tro mig, det går lättare i slutet än i början!

Modelling innebär att terapeuten gör det som patienten är rädd för och låter sedan patienten imitera. I McGuireprogrammet motsvaras detta av när nya deltagare ledsagas av en erfaren medlem som demonstrerar hur man pratar med 100 okända människor. Genom att demonstrera att det går och samtidigt prata igenom diverse strategier får den nye deltagaren ett bättre utgångsläge när det är dags att prova själv.

Såvitt jag vet finns det inget som tyder på att flooding skulle ge en mer varaktigt effekt än en gradvis tillvänjning – det är nog snarare tvärtom. Att McGuiremetoden använder sig av flooding beror nog helt enkelt på att behandlingen är begränsad till fyra dagar.

Självhävdelse istället för avslappning

Van Riper nämner också träning i bestämdhet (eng. assertiveness) som exempel på beteendeterapeutiska metoder i stamningsbehandling. Att vara bestämd och självsäker har samma effekt som att vara lugn och avslappnad – båda är oförenliga med nervositet och ångest. Men precis som med lugn och avslappning är det svårt att frammana den rätta känslan när man behöver den.

Kan en fejkad säkerhet tränga undan en verklig osäkerhet? Min erfarenhet är att det går till viss del. Om jag känner mig väldigt ”stamningsbenägen” så kan det faktiskt hjälpa lite om jag sträcker på mig, höjer rösten, sänker tonläget, håller ögonkontakt, vågar använda kroppspråk och så vidare.

Självhävdelse kan också innebära att man intalar sig själv att gå in i en talsituation man annars skulle undvika. Att ta ordet i en diskussion eller be om hjälp i en affär är för mig en form av självhävdelse – även om det inte uppfattas så av omgivningen.